Valérie POUJOL - LE CAM

Université Paris VI – Pierre et Marie Curie

Diplôme Universitaire « Stress, traumatisme et pathologies » dirigé par le Professeur P.Mazet et le Docteur J.-M.Thurin

Recherche de liens entre la dissociation péritraumatique et les caractéristiques de la structure de la personnalité évaluée par le Test de Rorschach

Directeurs de mémoire

Madame C.Duchet

Docteur. L.Jehel

Année 2002-2003

Je souhaiterais, tout particulièrement, remercier tous celles et ceux sans lesquels cette recherche exploratoire n'aurait pu être menée à bien :

Madame Clara Duchet, mon directeur de mémoire et maître de stage, qui m’a permis d’acquérir une rigueur méthodologique et d’approfondir mes connaissances cliniques du psychotraumatisme, grâce à son savoir avisé de chercheur ;

Le Docteur Louis Jehel, mon directeur de mémoire, qui m’a offert la possibilité de réaliser cette étude, dans un environnement tutélaire, et qui a eu la générosité de m’accorder de son temps et de me donner de précieux conseils, grâce à sa qualité expérimentée de chercheur ;

Le Professeur Philippe Mazet et le Docteur Jean-Michel Thurin, les directeurs du Diplôme Universitaire « Stress, traumatisme et pathologies », qui ont initié cette recherche ;

L’ensemble du personnel soignant de l’Unité de Psychiatrie de l’Hôpital Tenon qui m’a accueillie avec une grande bienveillance.

Table des matières

Introduction 5

Partie Théorique

I. Le traumatisme psychique 7

1. Historique des notions de trauma et de névrose traumatique 7

a. La notion de trauma 1000 ans avant J-C. ? 7

b. La notion de trauma au XVIIIème siècle : Philippe Pinel et autres auteurs 8

c. L’apparition du concept de traumatisme et l’idée d’inconscient psychique 8

d. Les apports sur le concept de trauma pendant et après les deux périodes de Guerre Mondiale du XXème siècle 9

2. Trauma et traumatisme : définitions 11

3. Tableau clinique du traumatisme psychique 14

a. Les répercussions psychologiques 14

b. Les répercussions psychiatriques 14

c. Les répercussions psychiatriques et psychosociales à long terme 15

4. L’évaluation de l’Etat de Stress Post-Traumatique 16

II. La dissociation péri-traumatique 17

1. Définitions 17

2. Les outils d’évaluation des symptômes de dissociation péri-traumatique 18

III. Diagnostic différentiel entre dissociation post-traumatique et schizophrénique 19

IV. Les différents modèles théoriques de la personnalité 21

1. Les théories néo-behavioristes 21

2. Les théories cognitives 22

3. Les théories sociales et culturelles 22

4. Les théories psychodynamiques 22

V. La dissociation peut-elle se présenter dans les différentes structures de personnalité ? 24

1. La lignée structurelle névrotique 24

2. La lignée structurelle psychotique  25

3. Les astructurations ou organisations états-limites 26

Partie Méthodologique

I. Problématique 28

II. Hypothèse 28

III. Déroulement de l’étude 28

IV. Les outils 29

1. L’entretien directif à visée diagnostique 29

2. Le test de Rorschach 30

3. Le Questionnaire de Stress Post-Traumatique (QSPT) 31

4. Le Questionnaire des Expériences Dissociatives Péri-traumatiques (QEDP) 32

5. L’Inventaire de Détresse Emotionnelle Péri-traumatique (PDI) 33

V. L’échantillon 33

1. La population 33

2. Les critères d’inclusion et d’exclusion 34

Partie Résultats & Discussion

I. Vignettes cliniques 35

1. Monsieur A 35

2. Mademoiselle B 40

3. Monsieur C 45

4. Monsieur D 50

II. Discussion 55

Conclusion 59

Références bibliographiques 61

Annexes 65

Introduction

Depuis déjà quelques années, nombre d’articles et d’ouvrages sur le thème du psychotraumatisme ont été publiés. Celui-ci n’en reste pas moins encore aujourd’hui assez novateur. C’est pourquoi il reste toujours un sujet très développé, d’une part, pour l’intérêt qu’il comporte au niveau de la clinique, mais d’autre part, parce que les cliniciens manquent encore de données.

C’est à l’occasion de mon expérience en tant que stagiaire psychologue au sein d’une Unité de Psychotraumatisme qu’ont émergé certains de mes questionnements. En effet, la clinique du psychotraumatisme étant très riche, j’ai ressenti le besoin de l’explorer plus amplement, notamment à travers ce travail de recherche. D’autre part, les séminaires suivis dans le cadre du Diplôme Universitaire « Stress et Traumatisme et Pathologies » m’ont également donné l’occasion de découvrir la clinique du trauma sous d’autres orientations.

Concernant l’élaboration de ce travail, je me suis tout particulièrement intéressée au phénomène de dissociation péritraumatique qui peut intervenir lors ou au décours d’un événement à caractère traumatique. En effet, ce phénomène, assez peu étudié, est d’un grand intérêt pour la clinique.

Plus précisément, je me suis demandé s’il était possible de rencontrer, plus fréquemment, des éléments de dissociation péritraumatique chez certaines structures de personnalité plutôt que chez d’autres. J’ai tenté de répondre à cette question à partir de concepts théoriques de références psychodynamique et sémiologique classique, que j’ai confrontés avec mon étude exploratoire. Concernant la dissociation, je suis partie des travaux de Bleuler que j’ai complétés par ceux d’auteurs contemporains comme Birmes ou encore Marmar. A propos de l’étude de la personnalité, je me suis basée sur le modèle psychodynamique de Bergeret.

J’ai fait l’hypothèse de l’existence d’un lien entre la dissociation péritraumatique et certaines caractéristiques de la structure de personnalité. Afin de mettre à l’épreuve cette hypothèse, j’ai utilisé une méthodologie quantitative via l’utilisation de trois questionnaires (le Questionnaire de Stress Post-Traumatique, le Questionnaire sur les Expériences de Dissociation Péri-traumatique, l’Inventaire de Détresse Péri-traumatique).

J’ai complété ce dispositif par une évaluation qualitative de la personnalité, en utilisant un test projectif : le test de Rorschach. Ensuite, j’ai procédé à un entretien diagnostique centré sur la dissociation, selon le critère B de l’Etat de Stress Aigu du DSM-IV (1996).

Enfin, j’ai confronté les données issues des réponses aux questionnaires aux éléments cliniques apportés par l’analyse du test de Rorschach.

Théorie

I. Le traumatisme psychique

Avant d’aborder la notion du traumatisme psychique, il nous semble nécessaire d’en exposer brièvement la perspective historique. Nous nous référerons principalement aux propos de Crocq (2001). Nous préciserons lors de cette sous-partie toutes références ponctuelles à d’autres auteurs.

1. Historique des notions de trauma et de névrose traumatique

a. La notion de trauma 1000 ans avant J-C. ?

Déjà, 1000 ans avant J-C., dans « l’Iliade », Homère décrivait dans son récit légendaire, l’effroi et l’angoisse des hommes au combat. En 450 avant J-C., Hérodote, dans son ouvrage intitulé « Histoire », livre VII, faisait déjà part d’observations cliniques, notamment celle d’un soldat devenu aveugle après avoir vu un de ses camarades tué près de lui au combat. Il s’agissait, en effet, d’une hystérie de conversion suite à ce choc émotionnel, durant lequel ce soldat a pu entrevoir sa propre mort.

Vers 400 ans avant J-C., dans son « Traité des songes », Hippocrate relatait déjà des rêves traumatiques ; il s’agissait d’individus qui, dans leurs rêves, croyaient se battre au combat.

En 40 avant J-C., d’autres auteurs font part de rêves traumatiques, tel Lucrèce dans son ouvrage « De natura rerum ». Barrois (1998) précise que Lucrèce décrivait déjà ce que nous appelons aujourd’hui « le syndrome de répétition ».

Les rêves traumatiques sont encore mentionnés en 1100 après J-C., notamment dans « La chanson de Roland », ou encore quelques siècles plus tard, à l’époque des guerres de religion. Nous pouvons donc noter que cette notion de trauma et de rêves traumatiques, explicitée dans des termes différents, existe depuis longtemps.

b. La notion de trauma au XVIIIème siècle : Philippe Pinel et autres auteurs

Nous poursuivons ce bref historique, à partir de ce qu’a pu décrire Pinel au début du XVIIIème siècle, dans sa « Nosographie philosophique ». Dans cet ouvrage, l’auteur fait part des troubles psychiques observés chez les soldats et les civils, engendrés par les chocs émotionnels subis durant la Révolution Française. Pinel décrivait déjà des états d’effroi chez les sujets choqués, par exemple suite à une explosion. Il fit également une description précise d’une névrose de guerre chez un militaire retraité.

A la fin du XVIIIème siècle, des médecins militaires comme Legouest et Levy utilisaient des termes comme « vent de boulet » ou encore « nostalgie » pour décrire les troubles psychiques engendrés par les combats.

Lors de la Guerre de Sécession (1861-1865) un médecin aux armées, Weir Mitchell, parlait d’hystérie post-émotionnelle. Barrois (1998) précise que Weir Mitchell avait distingué « des formes aigues de syndromes psycho-traumatiques ».

c. L’apparition du concept de traumatisme et l’idée d’inconscient psychique

Il fallut attendre la fin du XIXème siècle pour voir apparaître l’idée d’inconscient psychique et le concept de traumatisme psychique.

Comme le précise Crocq (2001), ce fut le psychiatre allemand Oppenheim qui, en 1888, introduisit le premier ce concept, notamment dans son ouvrage intitulé « Les névroses traumatiques ». Il relate différents cas de névroses dues à des accidents du travail ou encore de chemin de fer. Oppenheim fut le créateur de cette entité clinique. Il décrivait, pour caractériser les malades atteints de ces névroses, l’effroi qu’ils avaient pu entrevoir et le fait qu’ils étaient omnubilés par le souvenir de l’accident.

Kraepelin dans son « Introduction à la psychiatrie clinique » (1900-1905), parlait aussi de névrose traumatique, en précisant que cette pathologie n’était le fait d’aucune atteinte organique, et qu’elle présentait toujours la même série de symptômes.

L’année 1889 fut très marquante quant à l’introduction du concept de traumatisme psychique. Janet notamment, dans sa thèse intitulée « L’automatisme psychologique », décrivait différents cas de névroses dues à un traumatisme psychique. En 1919, il explicita sa théorie de la névrose traumatique dans un ouvrage intitulé « Les médications psychologiques ».

A la même époque, Freud adoptait la conception du traumatisme de Janet, en terme de « dissociation du conscient », d’évènements traumatiques parasites qui agissent sur leur « réminiscence » à la manière d’un corps étranger encore intolérable longtemps après son intrusion ».

Puis, en 1895, Freud et Breuer dans « Etudes sur l’hystérie » précisent ce qu’ils entendent par traumatisme, réminiscence et abréaction libératoire. Pour Freud, le trauma représentait des affects désagréables n’ayant pas pu être abréagis, que ce soit dans l’immédiat ou ultérieurement au trauma. Ensuite, en 1920, dans « Au-delà du principe de plaisir », Freud expose sa conception des névroses traumatiques. Nous serons amenée à expliciter sa théorie ultérieurement.

d. Les apports sur le concept de trauma pendant et après les deux périodes de Guerre Mondiale du XXème siècle

Durant les deux périodes de chaos que l’Europe a traversées au XXème siècle, les psychanalystes de l’époque élaborèrent leurs théories du traumatisme. Ferenczi et Abraham notamment, élaborèrent en 1916-1918 leur théorie psychanalytique des névroses de guerre. Simmel, en 1918, caractérisa la névrose de guerre  par le « changement d’âme » ou « l’ensevelissement de la personnalité ». Kardiner en 1941, eut une conception psychanalytique des névroses de guerre proche de celle de Janet.

Après la seconde Guerre Mondiale, différentes études ont porté sur les répercussions à long terme des névroses de guerre. Il a souvent été noté la persistance du syndrome de la névrose de guerre, ou encore, l’apparition de syndromes psycho-traumatiques tardifs. En particulier, après la guerre du Vietnam, beaucoup de soldats américains eurent des difficultés de réinsertion familiale et sociale et des changements durables de leur personnalité.

En 1980, dans la troisième révision du système nosographique américain DSM III, apparut l’étiquette diagnostique de « Post-Traumatic Stress Disorder » (PTSD). Le DSM, se voulant athéorique, le terme de PTSD fut préféré à celui de névrose traumatique. Il est encore actuellement beaucoup usité dans les pays anglo-saxons. Les psychanalystes français critiquent cette notion de PTSD qui ne prend en compte le tableau clinique de la névrose traumatique que de façon partielle et descriptive.

De Clercq et Dubois (2001) évoquent également cette discordance entre l’approche francophone et anglo-saxonne du traumatisme psychique. Ces auteurs mettent l’accent sur le fait que cette approche ne tient pas compte de l’implication personnelle du sujet traumatisé et de la façon dont a pu réagir le sujet à l’événement traumatique.

C’est pourquoi il est important de distinguer le stress de l’état de choc traumatique. Le stress implique toutes modifications et changements induisant chez l’individu une nécessité d’adaptation. Selon Selye (1936), le concepteur de cette notion, le stress peut avoir un effet nuisible pour l’homme, mais il peut également être positif quand il nous permet de mobiliser nos capacités, ou qu’il nous incite à l’action. Le stress correspond donc à une réaction de défense de l’organisme contre une agression extérieure.

Quant à l’état de choc traumatique, il s’agit d’un état de stress dit « dépassé ». Le sujet, dans ce cas, n’a pu mettre en œuvre des mécanismes d’adaptation.

2. Trauma et traumatisme : définitions

Les différentes approches de la notion de traumatisme démontrent déjà, d’un point de vue historique, toute l’ambiguité de cette notion.

La psychanalyste Bertrand (2002) définit le trauma comme « la blessure, l’effraction proprement dite, effraction psychique, de ce que Freud appelait le système « pare-excitations » », et le traumatisme comme « le processus qui se met en place consécutivement à cette effraction et qui se prolonge dans la durée ».

Le trauma est donc caractérisé par une effraction de l’appareil psychique dû à un surcroît d’excitation qu’il ne peut maîtriser, alors que le traumatisme concerne les conséquences psychologiques engendrées par cette effraction.

Laplanche et Pontalis (1967) définissent le trauma comme « un événement de la vie du sujet qui se définit par son intensité, l’incapacité où se trouve le sujet d’y répondre adéquatement, le bouleversement et les effets pathogènes durables qu’il provoque dans l’organisation psychique. En termes économiques, le traumatisme se caractérise par un afflux d’excitations qui est excessif, relativement à la tolérance du sujet et à sa capacité de maîtriser et d’élaborer psychiquement ces excitations ».

Il est important de préciser qu’il n’existe pas d’évènements plus graves que d’autres mais qu’il s’agit plutôt de prendre en compte la façon dont le sujet vit cet événement. La manière dont le sujet vit un événement dépend de son histoire. Crocq, Doutheau, Louville et Cremniter (1998) spécifient qu’il faut tenir compte des « résonances personnelles » chez les individus, ayant vécu un événement potentiellement traumatique. Pour ces auteurs, « la « vulnérabilité » d’un sujet pour développer un trauma dépend donc, d’abord, de la conjoncture ; … la vulnérabilité va dépendre en second lieu de la « prédisposition » … du sujet à se décompenser ».

Si nous regardons la littérature plus ancienne, issue des théories psychanalytiques, nous pouvons constater que certains auteurs parlaient déjà du phénomène de traumatisme psychique.

C’est dans son essai intitulé « Au-delà du principe de plaisir » que Freud (1920) élabora sa deuxième topique (ça, moi, surmoi) et développa le concept de compulsion de répétition, ce qui lui permit de rendre compte des mécanismes mis en jeu dans la névrose traumatique.

Freud fait un parallèle entre la névrose traumatique et l’hystérie. Freud dit qu’« il y aurait… fixation psychique du malade au traumatisme. Or ces fixations à l’événement traumatique qui ont provoqué la maladie nous sont bien connues…en ce qui concerne l’hystérie ».

Dans le cas de la névrose traumatique, peuvent s’observer une « souffrance subjective », un « affaiblissement et une désorganisation très prononcés de presque toutes les fonctions psychiques ». Freud caractérise la névrose traumatique par deux traits déterminants : la frayeur et le fait qu’elle n’ait pas pour cause une blessure ou une lésion. Pour lui, la frayeur « représente un état que provoque un danger actuel, auquel on n’était pas préparé : ce qui la caractérise principalement, c’est la surprise ». Dans le traumatisme, il y a un débordement d’excitations auquel le psychisme n’arrive pas à faire face. Il y a donc rupture de la barrière de défense et ceci est favorisé par le fait qu’il n’y a pas de préparation au danger, d’où cet état d’effroi chez les individus traumatisés : « nous appelons traumatiques les excitations extérieures assez fortes pour rompre la barrière représentée par le moyen de protection… guère possible de définir le traumatisme autrement que par ses rapports… avec un moyen de défense, jadis efficace, contre les excitations ».

Freud précise que la cure psychanalytique est inefficace pour les névrosés traumatiques parce que ceux-ci répètent à l’identique et de façon itérative ce qu’ils ont vécu et ne font pas de travail d’élaboration psychique; ce qui l’amène à élaborer le concept de compulsion de répétition. Le but de la compulsion de répétition est de faire émerger un état d’angoisse capable d’appréhender la représentation d’un danger, ce qui n’a pas pu se faire lors de l’événement.

Dans la lignée de Freud et de Breuer, Ferenczi, dans son essai « Deux types de névrose de guerre (Hystérie)» (1913-1919), montrait un lien entre les névroses de guerre et les hystéries de conversion. En effet, il a repéré chez des soldats, tombés malades à la suite de l’explosion d’un obus près d’eux, des cas de tremblements, de raideurs ou encore de contractures de certains membres touchés lors du souffle de l’explosion : « Une hypothèse…qu’il s’agit ici d’un état psychogène, de la fixation traumatique de l’investissement psychique sur un côté du corps, c’est-à-dire d’hystérie ». Il ajoute certains « cas de névrose de guerre…doivent être considérés…comme des hystéries de conversion…le traumatisme est la conséquence d’un affect soudain (la peur) qui ne peut être maîtrisé par le psychisme…ces patients ne sont pas encore revenus de leur effroi ». Enfin, Ferenczi conclut qu’il est également justifié de considérer les névroses de guerre « comme des hystéries d’angoisse » dans la mesure où les sujets traumatisés réagissent par « une production d’angoisse » devant l’éventualité d’une répétition de l’événement. Ces états d’angoisse diminuent ensuite via l’évitement de toute situation ou action pouvant rappeler aux sujets l’expérience traumatique.

C’est dans son ouvrage « Confusion de langue entre les adultes et les enfants : le langage de la tendresse et de la passion », que Ferenczi (1933) développa sa conception du traumatisme.

Pour Ferenczi, le trauma est caractérisé par une incapacité à verbaliser et non pas par une réapparition de souvenirs. Dans une citation issue du rapport présenté au Ve congrès international de psychanalyse de Budapest, du 28 Septembre 1918, Ferenczi (1919) rapporte que « le non-dit, le silence, qui transforment une expérience relationnelle, fut-elle dramatique, en une enclave morte-vivante, vouée au secret dans la psyché du patient » est ce qui fait le caractère traumatisant de l’événement vécu.

Enfin, dans son texte posthume « Réflexions sur le traumatisme » de 1934, Ferenczi présentait une psychologie de la commotion psychique « comme vécu d’effondrement narcissique des sentiments d’invulnérabilité », « le « choc » est équivalent à l’anéantissement du sentiment de soi, de la capacité de résister, d’agir et de penser en vue de défendre le Soi propre ». Contrairement à Freud, il pense que cette commotion psychique se produit sans qu’il y ait eu de préparation et qu’elle a été précédée par le « sentiment d’être sûr de soi ». Le sujet aura surestimé sa propre force sans imaginer que cet événement aurait pu lui arriver.

Pour Ferenczi, la conséquence immédiate de chaque traumatisme est l’angoisse dans la mesure où « elle consiste en un sentiment d’incapacité à s’adapter à la situation de déplaisir ».

3. Tableau clinique du traumatisme psychique

a. les répercussions psychologiques

Trois répercussions psychologiques peuvent apparaître suite à l’événement traumatique. Il s’agit tout d’abord d’un sentiment de menace interne, d’où découle un état d’angoisse permanent. Lebigot (2001) précise que « le sujet ne se sentira en sécurité nulle part ». A ceci se mêle la fin d’une croyance, celle de se croire immortel, et à laquelle s’ajoute le fait que « la mort n’est pas représentée dans l’inconscient ». Les sujets disent également que pour eux les choses ont changé et ils ont « le sentiment dépressogène de « n’être plus comme avant » ».

Il s’agit aussi de sentiments de honte et d’abandon. Ces sujets ressentent une honte vis-à-vis de ce qui s’est passé et de ce qu’ils ont vécu. Lebigot précise que ce sentiment de honte s’accompagne souvent d’un vécu d’abandon, c’est-à-dire que « le langage, le monde des hommes ont abandonné le sujet…à la pulsion de mort ».

Enfin, un sentiment de culpabilité peut apparaître, qui n’est pas toujours conscient et souvent rationalisé. Cette culpabilité peut être aggravée par d’autres facteurs, comme par exemple, le fait d’avoir sauvé sa vie lors d’un attentat et de ne pas avoir porté secours aux autres personnes autour de soi, ou encore d’être à l’origine de l’accident.

b. les répercussions psychiatriques

Comme l’explicite Lebigot (2001), des effets psychopathologiques n’apparaissent pas toujours immédiatement, notamment dans les cas de « stress adapté », c’est-à-dire dans des situations où les individus auront pu mobiliser des ressources internes face au danger externe. Il s’agit plutôt d’un état de tension anxieuse modérée.

Cependant, même si aucune répercussion immédiate n’a pu être repérée, il n’est pas rare de voir apparaître des troubles ultérieurement.

Lorsque les répercussions sont immédiates, les troubles psychiatriques induits par le trauma prennent différentes formes.

Il est possible de noter :

- des états anxieux, caractérisés principalement par une angoisse intense qui submerge le sujet suite à l’événement ; il s’agit alors de « stress dépassé ». Trois types de réactions peuvent alors être observés : agitation désordonnée, accompagnée d’une logorrhée ou de cris, voire de hurlements ; inhibition psychomotrice, accompagnée de sueurs, d’une pâleur ou encore de troubles cognitifs (de l’attention, de la mémoire, de la concentration) ; états conversifs (paralysies, troubles sensoriels…) ou encore manifestations psychosomatiques aigues (ulcères gastro-duodénaux, diabète…) ;

- des syndromes psycho-traumatiques précoces. Très rapidement après l’événement, le syndrome de répétition envahit la conscience du sujet et celui-ci peut rester dans un état d’effroi pendant des heures, voire des jours. Le sujet se retrouve donc dans un état de sidération, et, comme détaché du monde extérieur ;

- des troubles thymiques, étant donné que le traumatisme psychique fait apparaître petit à petit un état dépressif. Plus rarement, il est possible d’observer un épisode maniaque ou mélancolique suite à l’événement.

c. les répercussions psychiatriques et psychosociales à long terme

Comme le précise De Clercq (2001), « tous les traumatismes psychiques ne donnent pas lieu à la constitution d’une névrose traumatique structurée et chronicisée ». Il s’agit plutôt d’un éventail de cas possibles, qui peut aller des cas modérés à des cas de névroses traumatiques chronicisées.

De Clercq et Vermeiren (2001) précisent que les événements exceptionnellement graves sont rares, et, qu’en majorité, les sujets traumatisés psychiques correspondent aux victimes de catastrophes dites microsociales (victimes d’agression, d’un hold-up, d’un accident de la route, …).

Les complications psychopathologiques et psychologiques du traumatisme psychique peuvent se résumer en six points :

- un état de stress post-traumatique, caractérisé selon le DSM IV (1996) par trois syndromes qui doivent persister plus d’un mois : un syndrome de répétition (cauchemars, flash-back, ou encore pensées envahissantes, liés à l’événement) ; un syndrome d’évitement (de tous stimuli associés à cet événement) ; une hyperactivité neurovégétative;

- des troubles anxieux peuvent apparaître dans les premières semaines qui suivent le traumatisme et persister jusqu’à deux ans après celui-ci ;

- des troubles dépressifs apparaissent dès les dix jours suivant le traumatisme, pour ensuite atteindre un niveau maximal pendant le premier semestre suivant l’événement. Ces troubles peuvent encore se poursuivre trois ans après l’événement ;

- des modifications de la personnalité comprennent des sentiments de culpabilité, de colère comme moyen de se protéger, des difficultés relationnelles entre la victime et son entourage ;

- des troubles de la conduite peuvent se caractériser par une consommation abusive d’alcool et/ou de tranquillisants afin d’apaiser l’angoisse et de diminuer les troubles du sommeil, des comportements d’inadaptation sociale et des idées suicidaires.

4. L’évaluation de l’état de stress post-traumatique

Le Questionnaire de Stress Post-Traumatique de Watson & coll., intitulé « P.T.S.D-Interview », permet une évaluation des éventuels troubles post-traumatiques et de leur sévérité chez les sujets. Dans le cadre de ce travail de recherche, nous avons opté pour la version adaptée en français du questionnaire de Watson & coll. de 1991. Cette version française, intitulée Questionnaire de Stress Post-Traumatique (Q.S.T.P), a été traduite par Brunet en 1995. Cet instrument a été adapté en auto-questionnaire par Jehel en 1999.

Nous détaillerons plus amplement ce questionnaire dans la partie méthodologique de notre travail.

II. La dissociation péri-traumatique

Le phénomène de dissociation péri-traumatique n’a pas ou très peu été étudié sous l’angle psychodynamique. Nous donnerons donc une approche psychopathologique de ce concept.

Dans sa monographie de 1911, le psychiatre suisse Eugen Bleuler fut le premier à introduire le terme de dissociation mentale, qu’il considérait comme le trouble primaire fondamental de la schizophrénie. La dissociation, au sein de la pathologie schizophrénique, peut donc être définie comme « une rupture de l’unité psychique provoquant un relâchement des processus associatifs sur lesquels reposerait le fonctionnement mental » (Postel, J., 1994).

1. Définitions

Les réactions de dissociation péri-traumatique font partie, quand elles surviennent, des premiers symptômes apparaissant après un événement traumatique. Cependant, il est possible d’observer, chez certains patients présentant un état de stress post-traumatique, des symptômes dissociatifs post-traumatiques qui peuvent perdurer plusieurs mois après l’événement traumatique.

Jehel et Vermeiren (2001) définissent les symptômes dissociatifs comme une « réduction de l’état de conscience, une focalisation ou un émoussement émotionnel avec un sentiment de détachement par rapport à l’événement ».

Birmes, Szultman et Schmitt (2002) caractérisent la dissociation péri-traumatique comme « des expériences de « dé-liaison » brutale des grandes fonctions psychiques qui se retrouvent dissociées ». Ces expériences font part de l’importante « altération de la perception du temps, du lieu et de soi ».

Marmar, Weiss, Schlenger, Fairbank, Jordan et al. (1996) ont voulu démontrer quel lien peut exister entre le traumatisme psychique et les expériences dissociatives. Ils ont conclu, dans leur étude portant sur des hommes vétérans du Vietnam, que plus la dissociation a été importante pendant l’exposition au stress traumatique, plus il y a des risques d’observer un haut niveau d’état de stress post-traumatique, vingt ans après l’événement traumatique. Enfin, les auteurs nous font part de leur questionnement quant au fait que la dissociation pendant l’événement traumatique soit considérée comme un facteur de protection alors qu’elle semble être également un facteur de vulnérabilité.

Enfin, le DSM IV (1996) définit la symptomatologie dissociative péri-traumatique dans la section des « Troubles anxieux », par le critère B de l’Etat de Stress Aigü. Ce critère précise, que durant l’événement ou après avoir vécu l’événement perturbant, l’individu peut présenter certains ou l’ensemble des symptômes dissociatifs suivants :

- un sentiment subjectif de torpeur, de détachement ou une absence de réactivité émotionnelle ;

- une réduction de la conscience de son environnement ;

- une impression de déréalisation ;

- une impression de dépersonnalisation ;

- une amnésie dissociative.

2. Les outils d’évaluation des symptômes de dissociation péri-traumatique

Il existe une évaluation standardisée des expériences dissociatives péri-traumatiques. Jehel et Vermeiren (2001) explicitent comment évaluer ces expériences à partir du Péritraumatic Dissociative Experience Scale de Marmar et Weiss de 1997 (PDEQ).

La version française traduite et adaptée par Brunet et Routhier en 1999 s’appelle le Questionnaire sur les Expériences de Dissociation Péri-traumatique (QEDP).

L’Inventaire de Détresse Péri-traumatique (Peritraumatic Distress Inventory) élaboré par Brunet et al. en 2001 permet de mesurer le niveau de détresse ressentie pendant un événement traumatique. Cet inventaire se présente sous la forme d’un auto-questionnaire.

Nous détaillerons plus amplement ces questionnaires dans la partie méthodologique de notre travail.

III. Diagnostic différentiel entre dissociation post-traumatique et schizophrénique

Comme nous venons de le préciser, la dissociation péri-traumatique peut se définir par une « rupture immédiate ou post-immédiate de l’unité psychique » (Brunet, Birmes 2002). Cette rupture doit se comprendre comme une altération de la conscience de soi, suite à un choc psychique. Cette dissociation, qui intervient suite à une expérience traumatique, est donc à rapprocher de la dissociation que l’on peut rencontrer dans la psychose schizophrénique, au sens de Bleuler, comme nous l’avons définie ci-dessus.

Cependant, afin de les différencier, il nous faut prendre en compte le contexte dans lequel peut apparaître la dissociation (y-a-t-il eu un événement déclenchant ?), l’association éventuelle à d’autres symptômes et la structure psychique du sujet. En effet, l’épisode de dissociation qui fait suite à un traumatisme psychique est provoqué par cet événement et n’est donc pas à considérer de la même façon que la dissociation dans la psychose.

Cependant, il est possible de se demander, si, chez certains sujets de structure psychotique, l’apparition d’une dissociation péri-traumatique, qui perdurerait dans le temps, ne serait pas plutôt le signe d’une décompensation psychotique sur un mode schizophrénique.

Nous avons trouvé peu d’éléments nous permettant de confirmer ou d’infirmer cette hypothèse. Cependant, certains auteurs font état d’une telle éventualité. Lebigot (2001) parle notamment de déclenchements psychotiques comme répercussions psychiatriques immédiates ou à long terme du psycho-traumatisme. Selon lui, chez les sujets de structure psychotique, le trauma pourrait faire apparaître une psychose chronique, schizophrénique ou paranoïaque.

Crocq (1992) met en doute la possibilité d’un « état psychotique réactionnel définitif ou chronique ». Selon lui, il s’agirait plutôt de « psychoses endogènes dont l’éclosion a été seulement facilitée par une conjoncture psycho-traumatisante ». Enfin, il considère comme rares les états psychotiques chroniques déterminés par une « étiopathogénie psycho-traumatique ». 

Il est donc important, dans un objectif diagnostique, de définir la dissociation que l’on peut rencontrer dans la psychose schizophrénique afin de pouvoir la différencier de l’état de dissociation péri-traumatique. Le DSM IV (1996) regroupe la schizophrénie dans la rubrique intitulée « Schizophrénie et Autres Troubles psychotiques ».

Les symptômes caractéristiques de la schizophrénie, à prendre en compte selon le type de schizophrénie, sont les suivants :

- des idées délirantes ;

- des hallucinations ;

- un discours désorganisé ;

- un comportement désorganisé ou catatonique ;

- des symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie ou encore perte de volonté).

Ces symptômes s’accompagnent d’un dysfonctionnement social des activités depuis le début des perturbations. Ces signes de perturbation doivent durer pendant au moins six mois afin de pouvoir confirmer le diagnostic de schizophrénie.

Le DSM IV (1996) classe la schizophrénie en cinq sous-types :

- type paranoïde (le délire est au premier plan) ;

- type désorganisé (la désorganisation est au premier plan) ;

- type catatonique ;

- type indifférencié ;

- type résiduel (persistance des symptômes négatifs).

Enfin, d’un point de vue psychopathologique, Hanus (1984) évoque deux éléments essentiels permettant de définir la psychose : l’altération du sens de la réalité et le désintérêt pour la réalité extérieure.

Il nous faut de nouveau préciser que la dissociation péri-traumatique peut également altérer la prise de conscience de soi ou de son corps.

IV. Les différents modèles théoriques de la personnalité

Avant d’exposer les raisons qui nous font choisir, dans le cadre de cette recherche, le modèle psychologique dynamique de la personnalité, il nous faut, au préalable, répertorier les différents modèles existants. Les références théoriques que nous allons citer sont extraites de l’ouvrage de Féline, Guelfi et Hardy (2002) intitulé « Personnalité et troubles de la personnalité ».

Nous pouvons, tout d’abord, donner quelques définitions de la notion de personnalité. Reuchlin la définit comme une « caractéristique relativement stable et générale de la manière d’être d’une personne dans sa façon de réagir aux situations dans lesquelles elle se trouve » (Dictionnaire de la Psychologie Larousse, 1994). Hanus (1984) précise que la personnalité correspond à « l’individualité propre de tel sujet non seulement dans les relations sociales… mais également dans son univers intérieur ».

Guelfi (2002) répertorie quatre types d’approche de la notion de personnalité que nous allons développer :

- les théories néo-béhavioristes ;

- les théories cognitives ;

- les théories sociales et culturelles ;

- les théories psychodynamiques.

1. Les théories néo-béhavioristes

Ce courant est issu des théories expliquant les phénomènes psychologiques en termes de stimulus et de réponse : « l’organisme réagit aux stimulations extérieures en fonction des lois du conditionnement ».

Les théories néo-béhavioristes reposent elles-mêmes sur trois théories : la réflexologie de Pavlov, le béhaviorisme de Watson et la théorie de l’apprentissage de Thorndike. Il s’agit de processus d’apprentissage où l’environnement a un rôle structurant. Enfin, ces théories se réfèrent à une approche typologique de la personnalité.

2. Les théories cognitives

Les théories cognitives de la personnalité sont basées sur le modèle des représentations cognitives, qui désigne « les constructions hypothétiques formées par le sujet sur les objets physiques et sociaux de l’environnement ».

Ce modèle utilise des « grilles-répertoires » permettant une « analyse des représentations de soi et d’autrui ». Les dimensions cognitives de la personnalité ont été définies grâce à « l’étude de la variabilité interindividuelle dans les processus de perception, de catégorisation et de décision ».

3. Les théories sociales et culturelles

Cette approche de la personnalité considère l’environnement social et culturel comme un « facteur prépondérant de l’organisation psychologique individuelle ».

Parmi les auteurs de cette approche, certains, comme Erikson, ont proposé une théorie de la personnalité qui « respecte la conception freudienne de la sexualité infantile tout en prenant en considération… le moule plus vaste du monde social ». Sa théorie est basée sur la notion d’identité qui comprend « le sentiment de sa propre existence, de sa valeur et de son appartenance sociale ».

4. Les théories psychodynamiques

La psychologie dynamique, issue des travaux de Freud, offre une « analyse structurale » de la personnalité. Les théories psychodynamiques font donc référence à la théorie psychanalytique qui fait « de l’individu un lieu où s’exercent différentes forces, souvent contradictoires, dont la résultante est l’état d’équilibre de l’organisme ». Cet équilibre peut être rompu par les pulsions qui engendrent un état de tension puis de déplaisir pour le sujet. La personnalité va se structurer à partir de la « résolution des conflits successifs » nécessitant des compromis.

Ce point de vue structural de la personnalité s’explique par les différentes étapes de la théorie freudienne que sont la première et la deuxième topique. En effet, dans sa première topique, Freud opposait le système Préconscient-Conscient au système Inconscient. Puis, dans sa deuxième topique, il mentionne l’interaction dynamique de trois instances que sont le ça (pôle pulsionnel de la personnalité, qui fonctionne selon le principe de plaisir), le moi (instance centrale de la personnalité, qui fonctionne selon le principe de réalité), et le surmoi (qui représente l’intégration des exigences et des interdits parentaux). L’équilibre de la personnalité du sujet est donc dépendant de la « répartition correcte de cette énergie » entre ces trois instances psychiques.

Enfin, Freud précise que le moi a recours à des mécanismes de défense inconscients afin d’« éviter l’angoisse engendrée par les différents conflits auxquels il est confronté ». Ces mécanismes se jouent donc entre le moi et les revendications pulsionnelles.

Pour Bergeret (1974), il existe deux grands types de structures : névrotique et psychotique. S’y ajoute ce qu’il dénomme les « astructurations » ou encore « les organisations états-limites », dotées d’un équilibre fragile et mal aménagées. Bergeret estime que ces dernières, étant « moins solidement organisées », ne peuvent constituer une structure.

Pour l’auteur, la structure correspond à la base d’aménagement stable et définitif, ce qui est considéré comme la partie la moins émergeante chez le sujet. Il définit le caractère comme « l’émanation même de la structure profonde dans la vie relationnelle » et comme « témoignage visible de la structure de base de la personnalité », c’est-à-dire le fonctionnement manifeste et non-morbide de la structure. Enfin, il qualifie les symptômes de « manifestations relationnelles » d’une structure « en état de décompensation ».

Dans ce travail de recherche, nous privilégierons donc l’approche psychodynamique de la personnalité. Cette orientation s’explique d’une part, par notre choix d’étudier la personnalité en faisant référence notamment à un cadre théorique psychodynamique; d’autre part, par l’utilisation d’une méthodologie basée, entre autres, sur un test projectif, le Rorschach, afin d’appréhender la personnalité de nos sujets.

C’est pourquoi nous ne chercherons pas à mesurer des traits de personnalité, ni encore à définir une typologie en référence aux théories néo-béhavioristes.

V. La dissociation peut-elle se présenter dans les différentes structures de personnalité ?

Dans ce chapitre, nous ferons principalement référence à l’approche métapsychologique de Bergeret (1974) concernant la notion de structure de la personnalité. Nous nous réfèrerons également ponctuellement à l’approche sémiologique classique du DSM IV (1996).

Comme nous l’avons déjà précisé, Bergeret (1974) parle de structure de la personnalité en se basant sur la position freudienne. Il rappelle comment Freud dans ses « Nouvelles conférences » de 1932 évoque la notion de structure mentale comme un « bloc minéral sous forme cristallisée ». Freud comparait la structure mentale de l’individu à un corps cristallisé formé de « microcristallisations invisibles, réunies entre elles pour former le corps total selon des lignes de clivage ».

Puis, Freud établit un parallèle entre la possible décompensation d’un sujet et le corps cristallisé qui peut se briser selon « les lignes de clivage pré-établies à l’état d’équilibre » qui étaient jusque-là invisibles. C’est pourquoi, selon Freud, comme l’explicite Bergeret, il n’est pas possible de passer d’un mode de structuration à un autre « une fois qu’un Moi spécifique est organisé dans un sens ou dans l’autre ». Bergeret ajoute qu’un sujet qui « tombe malade » ne pourra décompenser que selon « des lignes de forces et de ruptures pré-établies dans l’enfance ou dans l’adolescence ». Ainsi Bergeret parle de « structures psychologiques stables » pour qualifier les lignées névrotiques et psychotiques ; c’est-à-dire qu’une structure de base, par exemple névrotique, ne pourra « donner naissance qu’à une névrose ».

Bergeret définit donc la notion de structure comme « ce qui, dans un état psychique morbide ou non, se trouve constitué par les éléments métapsychologiques profonds et fondamentaux de la personnalité fixés en un assemblage stable et définitif ».

Enfin, les critères de classification de Bergeret sont centrés sur quatre facteurs :

- la nature de l’angoisse latente ;

- le mode de relation d’objet ;

- les mécanismes de défense principaux ;

- le mode d’expression habituelle du symptôme.

1. La lignée structurelle névrotique

La névrose peut se définir comme « une maladie mentale dont le sujet reste douloureusement conscient et qui, malgré les troubles permanents de la personnalité qu’elle peut entraîner, n’en affecte pas profondément les fonctions essentielles » (Postel, 1994).

Au sein de la lignée structurelle névrotique se trouvent différentes structures : obsessionnelle, hystérique d’angoisse (ou névrose phobique) et hystérique de conversion.

Selon Bergeret (1974), cette lignée peut tout d’abord être caractérisée par une organisation de la personnalité « sous le primat du génital ». La relation d’objet névrotique s’effectue sur un mode génital et objectal, c’est-à-dire que « l’objet existe en tant que tel et est recherché dans ce sens ».

Rappelons que, pour Bergeret, la névrose représente une structure stable, caractérisée par certains mécanismes de défense (comme, entre autres, le refoulement), qui ne peut décompenser que sur le mode de la névrose. Par conséquent, selon cette conception, il semble moins probable de rencontrer des signes de dissociation péri-traumatiques chez les sujets de structure névrotique, ces signes appartenant surtout à la lignée structurelle psychotique. Cependant, rappelons comment Janet, en 1889, parlait de « désagrégation » afin de qualifier les processus de désintégration provisoires de l’activité psychique qui peuvent se manifester dans l’hystérie ; « désagrégation » qu’il montrait comme étant à l’origine du dédoublement de la personnalité si fréquent chez les hystériques (Postel, 1994).

2. La lignée structurelle psychotique

Hanus (1984) définit la psychose comme « une organisation particulière de la personnalité, une structure psychologique dont l’élément essentiel est un trouble de l’identité…une perturbation de la prise de conscience de soi ».

Au sein de lignée structurelle psychotique se trouvent différentes structures : schizophrénique, paranoïaque et mélancolique.

Bergeret (1974) situe le point de départ de la lignée structurelle psychotique « au niveau des frustrations très précoces ». L’auteur parle d’une impossibilité pour l’enfant d’être considéré comme objet distinct de la « mère sujet »… le Moi n’est jamais complet ». Le Moi est en effet d’emblée morcelé. Cela explique pourquoi l’angoisse du psychotique n’est pas centrée sur la castration génitale, ni sur la perte d’objet mais sur le morcellement.

Il est donc possible de noter l’utilisation, entre autres, du mécanisme de clivage chez les sujets psychotiques. Le clivage du moi correspond précisément à la « coexistence, au sein du moi, de deux jugements contradictoires relativement à la réalité extérieure » (Lecuyer, 1994). Ce mécanisme est en effet inséparable du déni de la réalité, autre défense que l’on peut relever chez ces sujets.

Nous pouvons donc penser, selon la conception de Bergeret, qu’il est fort probable d’observer des éléments dissociatifs, chez les sujets de structure psychotique, à l’occasion d’événements à caractère traumatique. D’ailleurs, il est fréquent de rencontrer des signes de dissociation sévères, précisément au sein de la pathologie schizophrénique, en relation avec une altération de la conscience de soi.

3. Les actructurations ou organisations états-limites

Le DSM IV (1996) définit la personnalité limite ou borderline comme « un mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des affects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers ». Cette personnalité peut témoigner de différentes manifestations :

- des efforts effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés ;

- un mode de relations interpersonnelles instables et intenses ;

- une perturbation de l’identité (instabilité marquée et persistante de l’image ou de la notion de soi) ;

- une impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépenses, sexualité, crises de boulimie…) ;

- la répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’auto-mutilations ;

- une instabilité affective due à une réactivité marquée de l’humeur ;

- des sentiments chroniques de vide ;

- des colères intenses et inappropriées ou des difficulté à contrôler sa colère ;

- la survenue transitoire dans des situations de stress d’une idéalisation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

Pour Bergeret (1974), l’organisation limite est une « maladie du narcissisme » où la relation d’objet est restée « centrée sur la dépendance anaclitique à l’égard de l’autre ». La nature de l’angoisse des sujets limites est donc celle de la perte d’objet. Ces sujets luttent contre la dépression « par perte d’objet ». Il utilisent notamment le mécanisme de clivage (à ne pas prendre au sens d’un « clivage du Moi lié à l’éclatement ») mais comme un « clivage des représentations objectales » afin de lutter contre cette angoisse de perte d’objet. Ce mécanisme, chez les patients états-limites, est en effet moins intense et radical que chez les sujets de structure psychotique.

Selon la conception de Bergeret, les sujets états-limites, n’ayant pas une structure stable, et présentant quelques mécanismes de défense (notamment le clivage et le déni) analogues à ceux des sujets de structure psychotique, peuvent également présenter des états dissociatifs transitoires. C’est pourquoi, nous pouvons penser que ces sujets sont à même de manifester un état dissociatif à l’occasion d’événements à caractère traumatique.

Méthodologie

I. Problématique

Suite au développement théorique concernant les notions de traumatisme psychique, de dissociation péri-traumatique, ainsi que les différents modèles de la personnalité, nous nous demandons :

§ pourquoi certains sujets présentent une dissociation péri-traumatique lors ou au décours d’un événement à caractère traumatique ;

§ en quoi, il nous serait possible de rencontrer, de manière plus fréquente, des éléments de dissociation péri-traumatique, chez certaines structures de personnalité plutôt que chez d’autres.

Pour répondre à ces questions, nous nous référerons à la sémiologique classique ainsi qu’à des éléments théoriques de référence psychodynamique, que nous confronterons avec notre étude exploratoire.

II. Hypothèse

Nous avons fait l’hypothèse de l’existence d’un lien entre la dissociation péri-traumatique et les caractéristiques de la structure de la personnalité.

III. Déroulement de l’étude

Nous avons rencontré quatre patients, entre les mois d’Avril et Juillet 2003, dans le cadre d’une consultation spécialisée en psychotraumatisme.

Nous avons présenté notre demande aux sujets à l’issue d’un entretien psychothérapique hebdomadaire.

Il nous faut préciser que nous n’avons pas eu l’autorisation de faire venir les sujets en dehors du cadre d’une consultation. C’est pourquoi, nous les avons toujours rencontrés au préalable ou à l’issue d’un entretien psychothérapique.

Avant d’entamer toute investigation, nous avons demandé leur accord aux sujets. Nous leur avons assuré l’anonymat et la confidentialité des informations fournies lors de la recherche.

Notre terrain de recherche se situait dans un grand hôpital parisien de l’Assistance Publique, au sein d’une unité de psychiatrie.

IV. Les Outils

1. L’entretien directif à visée diagnostique

Nous avons utilisé ce type d’entretien afin de déterminer si les sujets ont présenté des symptômes dissociatifs durant ou au décours de l’événement traumatique.

Pour ce faire, nous nous sommes basés sur le critère B de l’Etat de Stress Aigü du DSM IV (1996). Selon ce critère, le sujet doit présenter au moins trois des symptômes dissociatifs suivants :

- Un sentiment subjectif de torpeur, de détachement ou d’absence de réactivité émotionnelle ;

- Une réduction de la conscience de son environnement ;

- Une impression de déréalisation ;

- Une impression de dépersonnalisation ;

- Une amnésie dissociative.

Pour mener cet entretien, nous avons utilisé une grille que nous avons élaborée nous-mêmes (cf. la grille d’entretien en annexe 1), qui reprend donc les thèmes cités ci-dessus.

Enfin, nous avons souhaité vérifier si nos sujets présentaient déjà des éléments dissociatifs avant l’événement traumatique. A cette fin, nous avons introduit deux questions supplémentaires à notre grille d’entretien (questions 7 – 8).

2. Le test de Rorschach

Ce test projectif a été élaboré par le psychiatre zurichois Hermann Rorschach en 1921. Il est basé sur un matériel non-figuratif, composé de dix planches représentant chacune une tache d’encre symétrique obtenue par pliage. Parmi ces dix taches : cinq sont noires, deux sont noire et rouge et trois sont de couleur pastel.

Les modalités de passation se font en deux temps. Dans un premier temps, il s’agit de demander au sujet à quoi lui fait penser chaque planche selon la consigne suivante : « Je vais vous montrer dix planches et vous me direz ce à quoi elles vous font penser, ce que vous pouvez imaginer à partir de ces planches » (Chabert, 1998). Durant la passation, le clinicien doit noter l’intégralité des réponses du sujet, ainsi que les silences et les mimiques.

Dans un deuxième temps, nous proposons au sujet de regarder à nouveau les dix planches afin d’obtenir des précisions quant aux premières réponses, afin de permettre la cotation du matériel. Enfin, nous demandons au sujet quelles sont les deux planches qu’il a le moins aimées, et les deux qu’il a le plus aimées (les choix « plus » et « moins »).

Ensuite, nous procédons à l’analyse clinique du discours du sujet, complétée par les éléments obtenus au psychogramme (calcul des cotations par pourcentages).

L’intérêt de cet outil est de repérer des éléments non repérables uniquement lors d’un entretien clinique. Il permet d’obtenir un diagnostic, ou, tout du moins, une hypothèse diagnostique en terme de mode de fonctionnement psychique d’un point de vue qualitatif, c’est-à-dire un repérage des mécanismes de défense, de la nature de l’angoisse et des ressources cognitives.

Deux dimensions fondamentales émanent du matériel : une dite « structurale » qui réfère à la construction formelle des taches (compacte, bilatérale, fermée, ouverte), une dite « sensorielle » liée à la couleur des planches. Selon Chabert (1998), ces deux dimensions servent de base à la méthode d’analyse puisque « l’appréhension de l’organisation formelle est considérée comme relevant d’une approche perceptive-cognitive, sous-jacente aux processus de pensée et que la sensibilité aux couleurs est empiriquement associée aux sensations, aux affects, bref à ce qui s’éprouve ».

Le matériel verbal obtenu rend compte d’un « travail de figuration qui permet de passer de la tache d’encre à la représentation…ces mots-images peuvent être centrés sur des thèmes spécifiques dont ils seraient les traducteurs, témoins des préoccupations du sujet, de ses souffrances, de ses luttent, de ses plaisirs… » (Chabert, 1998).

Enfin, cet outil est d’une grande finesse, sa sensibilité, sa fidélité et sa validité étant régulièrement confirmées et précisées (Chabert, 1998).

Il nous faut préciser que la passation de ce test, dans le cadre d’une recherche en psychologie clinique engendre une situation relationnelle plus complexe, que nous devons prendre en compte. En effet, les sujets ne sont pas ouvertement demandeurs étant donné que nous leur proposons de participer à une recherche. De plus, leurs motivations sont aussi plus particulières, comme par exemple la curiosité, le désir de comprendre ou encore le sentiment d’obligation lorsque la passation suit un traitement clinique.

3. Le Questionnaire de Stress Post-Traumatique

Afin d’évaluer les troubles post-traumatiques et leur sévérité chez les sujets, nous avons opté pour la version adaptée en français du questionnaire de Watson & coll. en 1991 intitulé « P.T.S.D-Interview ». Cette version française, intitulée Questionnaire de Stress Post-Traumatique (Q.S.T.P), a été traduite par Brunet en 1995. Cet instrument a été adapté en auto-questionnaire par Jehel en 1999.

Ce questionnaire comporte 25 items répartis en différentes parties permettant d’évaluer les thèmes suivants :

- la nature de l’événement ;

- la répétition de l’événement ;

- l’évitement et les répercussions émotionnelles ;

- les répercussions psychophysiologiques ;

- l’intensité de la gêne et des symptômes ;

- la date d’apparition des premiers symptômes.

Jehel et Vermeiren (2001) précisent que l’évaluation de symptômes d’E.S.P.T est basée sur les critères et les consignes du DSM III-R. Ce questionnaire précise également si l’Etat de Stress Post-Traumatique est actuel ou passé.

Ce questionnaire est basé sur une évaluation de type échelle de Likert, en 7 niveaux de cotation allant de « non/ jamais » (1) à « extrêmement/ toujours » (7).

Le score global de sévérité des troubles d’E.S.P.T est de 119, et le score seuil, où nous pouvons considérer que c’est pathologique, va de 51 à 68. Le score global s’obtient par la somme de chaque item. Cet outil est très usité en raison de sa facilité d’utilisation.

Les qualités psychométriques du questionnaire ont été vérifiées en anglais et en français. Comme le précise Duchet (2001), la validité de cet outil a été confirmée ; les scores ont été corrélés avec le Diagnostic Interview Schedule en 1985 et l’échelle P.T.S.D du MMPI par Keane en 1984. Duchet ajoute que la bonne fidélité des critères du questionnaire de Watson a été également confirmée sur des échantillons ayant subi divers événements traumatiques, ceci à travers les divers articles suivants : en 1991 et en 1994, par Watson et al. ; en 1995, par Marusic, Kozaric, Folnegovic et al. ; en 1995, par Sydor.

4. Le Questionnaire sur les Expériences de Dissociation Péri-Traumatique

Le questionnaire sur les expériences de dissociation péri-traumatique (PDEQ) a été construit par Marmar et al. en 1994, puis traduit par Brunet et al. en 1999. Selon Jehel (2002), ce questionnaire permet « une mesure rétrospective de la perception de dissociation durant et immédiatement après un événement menaçant ». Il ajoute que cette dimension recouvre « la perception de dépersonnalisation, de déréalisation, de changement corporel ou d’altération de la notion du temps ».

Ce questionnaire comporte 10 items, basé sur une évaluation de type échelle de Likert, en 5 niveaux de cotation allant de « pas du tout vrai » (1) à « extrêmement vrai » (5). Il se présente sous la forme d’un auto-questionnaire.

Le score global de sévérité des troubles dissociatifs est de 50, et s’obtient par la somme de chaque item.

Enfin, Jehel (2002) précise que Marmar et al. ont vérifié les qualités psychométriques de cette mesure, « qui a confirmé sa pertinence comme mesure prédictive de l’Etat de Stress Post-Traumatique ».

5. L’inventaire de Détresse Péri-Traumatique

L’Inventaire de Détresse Péri-traumatique (Peritraumatic Distress Inventory) a été élaboré par Brunet et al. en 2001, et traduit par Jehel et al. en 2002. Ce questionnaire permet de mesurer le niveau de détresse ressenti pendant un événement traumatique.

Ce questionnaire comporte 13 items, basé sur une évaluation de type échelle de Likert, en 4 niveaux de cotation allant de « pas du tout vrai » (0) à « extrêmement vrai » (4). Il se présente sous la forme d’un auto-questionnaire.

Le score global est de 52, et s’obtient par la somme de chaque item.

Jehel (2002) précise que « les qualités psychométriques de cet outil permettent de développer son utilisation et ses qualités prédictives pourraient être explorées dans des études prospectives ».

V. L’échantillon

1. Taille de l’échantillon

Notre échantillon se composait de quatre sujets, âgés de 32 à 51 ans :

- trois hommes ;

- une femme.

2. Critères d’inclusion

- Les sujets ont été confrontés à un événement traumatique ;

- Les sujets ont présenté un état de dissociation péri-traumatique au décours de l’événement traumatique ou le présentent encore ;

- Les sujets sont âgés de plus de dix-huit ans ;

- Les sujets savent lire et écrire la langue française.

3. Critères d’exclusion

- Les sujets qui présentent un état de dissociation péri-traumatique trop important ne leur permettant pas de pouvoir répondre adéquatement au protocole de recherche ;

- Les sujets qui ont subi un traumatisme crânien avec perte de connaissance prolongée.

Partie Résultats & Discussion

I. Vignettes cliniques

1. Monsieur A

§ Présentation du sujet :

Monsieur A est un homme âgé de 38 ans, d’origine algérienne. Il est célibataire et vit en France depuis un an ; il a choisi de quitter son pays dans lequel il se sentait menacé. Ses parents sont décédés de mort naturelle (en 1988 et 1992) et le reste de sa famille (fratrie de neuf enfants dont il est le benjamin) est resté en Algérie. Monsieur A occupait un emploi de photographe pour un quotidien national en Algérie. Aujourd’hui, il est sans profession. Il n’a pas de domicile fixe.

En dépit de sa situation sociale, Monsieur A fait des efforts de présentation : il se rase et fait attention à sa tenue vestimentaire quand il se présente en consultation. Monsieur A paraît nettement plus âgé que son âge, les traits de son visage étant assez marqués.

Monsieur A nous a été adressé en raison de symptômes post-traumatiques persistants. Il nous dit avoir subi des pressions psychologiques et des menaces de la part d’individus en Algérie. Les premiers événements remonteraient aux années 1995-1996, à partir desquelles il s’est senti menacé. Il dit aussi avoir été suivi et que la maison familiale aurait été visitée par ces individus. Il dit enfin avoir vu mourir des amis photographes, journalistes ou écrivains et relate également quelques scènes où des enfants auraient été tués.

Sur le plan psychopathologique, Monsieur A ne nous a fait part d’aucun antécédent psychiatrique. Cependant, il dit « être différent » et « ne pas se reconnaître » depuis les événements ; il nous a uniquement fait part d’un changement de sa personnalité.

Actuellement, Monsieur A présente un Etat de Stress Post-Traumatique incomplet : un syndrome de répétition (cauchemars, flash-back qui tendent à diminuer) ; un syndrome d’évitement (un évitement des contacts, repli social). En revanche, aucune réaction neuro-végétative n’a été constatée, à l’heure actuelle, ni à priori, aux décours des événements. Suite aux événements, le patient a manifesté une hypervigilance.

Monsieur A présente également une série de troubles associés à l’Etat de Stress Post-Traumatique incomplet : des troubles psychiques , c’est-à-dire un état de dissociation post-traumatique (un sentiment de perte de contrôle de ses actes), un sentiment de perte d’identité (« comme si quelqu’un me comprimait », « je me sens ligoté », « parfois je mange beaucoup, j’oublie que j’ai mangé…je ne sens pas que je mange »), une anesthésie affective (« je parle toujours à l’intérieur de moi », il dit ne pas arriver à être triste, à pleurer), un détachement du monde ; des troubles somatiques (des maux de tête : « comme une pression ») qui sont moins importants à l’heure actuelle; des troubles psychomoteurs (un émoussement de la réactivité générale) ; des troubles de la personnalité  (une perte d’identité, une confusion, un sentiment de persécution) qui sont toujours prégnants.

§ Analyse des protocoles

L’analyse du test de Rorschach montre un protocole franchement pathologique sur un mode délirant. Celui-ci n’a d’ailleurs pu être coté. Monsieur A n’a pu mettre aucune distance avec le matériel (« quelqu’un qui essaye de me faire peur »). Il a été extrêmement réactif aux planches.

La thématique est très morbide, laissant apparaître une angoisse de persécution (« ils sont contents de faire la violence », « ils sont en train de torturer », « quelqu’un qui me barre la route »), et des angoisses de morcellement (« comme s’il y a un éclatement », « des jambes séparées du corps », « la tête éclatait »), qui dénotent notamment sa représentation partielle et détériorée du corps. Monsieur A vit les relations comme persécutoires et dangereuses.

Nous avons pu observer un vécu des scènes traumatiques à chaque planche, durant lequel il était en prise avec un monde interne violent et effracté. Il a été envahi par la projection et l’on a pu noter une absence totale de refoulement. Monsieur A a traité toutes les planches de la même façon, démontrant une absence de sensibilité à la différence de matériel et un déni de la réalité. L’absence de banalité démontre chez lui une mauvaise qualité perceptive.

Il nous faut préciser que, durant la passation, Monsieur A avait le visage en sueur, très crispé et angoissé. Il réagissait à peine à ma présence. Enfin, la question des choix positifs et négatifs est restée sans réponse, Monsieur A n’ayant pu uniquement me dire que ce test lui a fait peur.

Etant donné le caractère très pathologique de l’ensemble des productions, notamment l’omniprésence d’angoisses dissociatives, nous pouvons conclure à un diagnostic de schizophrénie. En effet, Monsieur A ne semble pas avoir présenté qu’un simple épisode psychotique post-traumatique. La chronicisation des troubles post-traumatiques et la persistance d’un syndrome dissociatif va dans le sens d’une schizophrénie.

Ainsi, nous pouvons également faire l’hypothèse que Monsieur A possédait déjà une structure psychotique préexistante qui a décompensé à l’occasion des événements traumatiques. Crocq (1992) émet d’ailleurs l’hypothèse de « psychoses endogènes dont l’éclosion a été seulement facilitée par une conjoncture psycho-traumatisante ».

Les données obtenues à cette épreuve confirment les éléments de désorganisation, de dissociation et de persécution relevés lors des entretiens psychothérapiques.

Concernant l’analyse des outils quantitatifs, le score global obtenu au Questionnaire de Stress Post-Traumatique (score pathologique = 107 : cf. tableau en annexe 2) montre une sévérité des troubles post-traumatiques importante. Les sous-scores sont élevés concernant l’ensemble des thèmes abordés par ce questionnaire, c’est-à-dire la répétition de l’événement, l’évitement, les répercussions émotionnelles et psychophysiologiques.

La majorité de ces troubles (principalement les conduites d’évitement de retrait) persistent encore aujourd’hui. Cependant, nous nous demandons si le score au Questionnaire de Stress Post-Traumatique n’a pas été majoré par l’état de dissociation présenté par Monsieur A. En effet, il a répondu de manière confuse à certaines questions, confondant des éléments relatifs aux événements traumatiques et ceux relatifs à sa symptomatologie actuelle.

Le score de dissociation péri-traumatique (score = 43 : cf. tableau en annexe 2) montre également une sévérité importante des troubles dissociatifs pendant et immédiatement après les événements traumatiques, ce qui va dans le sens des données cliniques obtenues lors de l’entretien de recherche.

Enfin, le score obtenu à l’Inventaire de Détresse Péri-traumatique (score = 49 : cf. tableau en annexe 2) dénote un niveau élevé de détresse ressentie par Monsieur A pendant les événements.

L’analyse de l’entretien directif, à visée diagnostique, confirme l’importance des éléments dissociatifs présentés par Monsieur A pendant et après les événements. En effet, Monsieur A a présenté quatre des cinq symptômes dissociatifs répertoriés dans le critère B de l’Etat de Stress Aigü (DSM IV, 1996), c’est-à-dire :

un sentiment de détachement et d’absence de réactivité émotionnelle (« c’était comme si j’étais une machine », « je ne sentais rien ») ;

une réduction de la conscience de son environnement (« comme si quelqu’un te brûlait et tu ne sens rien ») ;

une impression de déréalisation (« comme si j’étais pas là », « comme si c’était un film ») ;

une impression de dépersonnalisation (« comme si c’est une autre personne qui est venue »).

Monsieur A, 38 ans, a présenté des symptômes post-traumatiques persistants suite à des pressions psychologiques et des menaces de la part d’individus en Algérie, ceci à partir des années 1995-1996. Monsieur A dit également avoir vu mourir des amis photographes, journalistes ou écrivains et relate également quelques scènes où des enfants auraient été tués.

Actuellement, Monsieur A présente un Etat de Stress Post-Traumatique incomplet (un syndrome de répétition qui tendent à diminuer, un syndrome d’évitement), qui s’accompagne d’une série de troubles, c’est-à-dire un état de dissociation post-traumatique, un sentiment de perte d’identité, un détachement du monde ainsi que des troubles de la personnalité.

L’analyse du Rorschach montre des éléments sévères de désorganisation, de dissociation et de persécution chez Monsieur A, allant dans le sens d’un diagnostic de schizophrénie. L’analyse du Questionnaire de Stress Post-Traumatique dénote une sévérité des troubles post-traumatiques importante. Le score de dissociation péri-traumatique montre une sévérité importante des troubles dissociatifs au moment des événements traumatiques. L’Inventaire de Détresse Péri-traumatique révèle un niveau élevé de détresse ressenti par Monsieur A pendant les événements. Enfin, l’entretien directif à visée diagnostique confirme l’importance des éléments dissociatifs présentés par Monsieur A.

2. Mademoiselle B

§ Présentation du sujet :

Melle B est une femme âgée de 33 ans, d’origine algérienne. Elle est issue d’une famille de neuf enfants dont elle est la huitième.

Elle vit maritalement avec un homme qu’elle connaît depuis 1996. Elle est actuellement au chômage mais garde ponctuellement des enfants.

Melle B arbore plutôt une allure décontractée quand elle se présente en consultation.

Il nous faut préciser que Melle B a été très ambivalente par rapport à sa demande de soin. En effet, elle nous disait aller mal et vouloir des consultations assez rapprochées, pour ensuite ne pas se présenter à certaines d’entre elles, prétextant ne pas avoir envie de parler.

Melle B nous a été adressée suite à une hospitalisation de deux semaines au sein de l’unité de psychiatrie. En effet, elle ne s’alimentait plus et se sentait extrêmement angoissée. Durant cette hospitalisation, différents éléments ont été mis à jour par la patiente, nous permettant de mieux comprendre ses troubles. Melle B dit avoir été abusée en Octobre 2001 par son père alors qu’elle lui rendait une visite de quelques jours. Son père vit seul, étant séparé de la mère de Melle B depuis quelques années.

Mlle B a porté plainte contre son père. Depuis, elle attend avec anxiété la suite des procédures juridiques, notamment la confrontation avec son père. En effet, en raison de son âge à l’époque des événements (31 ans) et parce qu’elle a accepté de dormir dans le même lit que son père (plutôt qu’à même le sol), Mlle B craint de ne pas être crue par le tribunal et d’être considérée comme ayant été consentante.

Sur le plan psychopathologique, Mlle B nous a fait part d’antécédents psychiatriques. En effet, depuis l’âge de sept ans, elle dit avoir vécu divers épisodes d’anorexie assez sévères. Mlle B a d’ailleurs été hospitalisée une première fois à l’âge de sept ans. Melle B dit avoir présenté au cours de son adolescence des troubles de l’humeur. D’autre part, elle s’est plusieurs fois intoxiquée au cannabis. Elle a d’ailleurs subi un sevrage en unité de toxicomanie pendant une période de huit mois.

Enfin, Mlle B nous a dit avoir déjà été abusée régulièrement par son père étant petite et une fois par un de ses frères à l’âge de sept ans.

Suite à l’abus sexuel subi en Octobre 2001, Melle B a présenté un Etat de Stress Post-Traumatique : un syndrome de répétition (cauchemars, flash-back) ; un syndrome d’évitement (repli social) ; des réactions neuro-végétatives (hypervigilance, sursauts).

Mlle B a présenté une série de troubles associés à l’Etat de Stress Post-Traumatique incomplet : des troubles psychiques , c’est-à-dire un état de dissociation péri-traumatique au moment de l’événement et pendant une période d’au moins un mois après celui-ci (« j’étais comme anesthésiée, je ne pouvais pas croire ce qui était arrivé »). Au début de la prise en charge psychothérapique, elle disait se sentir encore « anesthésiée » comme au moment du viol. Mlle B nous a dit ressentir une anesthésie affective (elle n’arrivait plus à pleurer) et un détachement du monde. Elle présentait également des troubles somatiques (un amaigrissement important dû à un refus de s’alimenter, des troubles du sommeil), et enfin des troubles psychomoteurs (un émoussement de la réactivité générale accompagné d’une humeur triste et d’idées noires).

Melle B nous a fait part de l’état de sidération dans lequel elle se trouvait pendant l’événement, ne pouvant réagir tellement elle était pétrifiée. C’est à l’occasion de cet événement qu’elle s’est souvenue de premiers événements traumatiques vécus dans son enfance. En effet, l’après-coup constitue une réélaboration de l’événement passé suite à un travail de mémoire.

La notion d’après-coup prend ses références dans la théorie psychanalytique. Elle est intimement liée à la théorie de la séduction de Freud. C’est lorsqu’il a abandonné l’idée d’une véritable agression pour parler plutôt de fantasmes, qu’apparut la notion d’après-coup.

La conception de l’après-coup freudien s’articule autour de trois éléments : c’est ce qui dans l’événement, n’a pu prendre sens, qui va être remanié après-coup (des expériences vécues à un moment donné peuvent n’entraîner aucun effet immédiat mais ultérieurement, dans un autre moment, peuvent prendre une valeur traumatique) ; ce remaniement intervient après-coup suite à des événements qui, par la maturation inhérente à la phase de puberté, permettront au sujet de leur donner un sens nouveau et ainsi, de réélaborer des expériences antérieures ; c’est l’évolution de la sexualité chez l’individu qui permet l’avènement du phénomène d’après-coup, puisque désormais le sujet peut accéder à la connotation sexuelle d’une expérience vécue, alors qu’autrefois cette scène était restée sans signification (Laplanche et Pontalis, 1967). Chez Mlle B, ces remaniements correspondent aux événements traumatiques infantiles qui, à l’époque, n’avaient pu être élaborés. Nous pouvons donc penser que c’est le second événement qui a conféré aux premiers un pouvoir pathogène.

Enfin, Mlle B nous a fait part de sa souffrance vis-à-vis d’une mère qu’elle dit peu affectueuse envers elle depuis son enfance et qu’elle qualifie même de maltraitante. Elle a ajouté que deux autres de ses sœurs ont également été abusées par leur père et rejetées par leur mère. Précisons qu’il s’agit d’une configuration familiale particulière, qu’il serait intéressant d’étudier, puisque les trois filles qui ont été abusées et rejetées correspondent à celles qui arrivent en deuxième position entre un garçon aîné et une fille « benjamine » (soit la deuxième, la cinquième et la huitième filles).

§ Analyse des protocoles

L’analyse du test de Rorschach montre un protocole pauvre, inhibé et très défensif, même si nous avons pu relever quelques réponses additionnelles à l’enquête. Spécifions que durant la passation, Mlle B donnait l’impression de s’ennuyer et de vouloir terminer rapidement le test, souriant peu et ayant l’air presque agacé. Elle avait pourtant accepté avec bonne humeur cette passation deux semaines auparavant.

L’ensemble des productions ne montre cependant pas d’éléments franchement pathologiques. Nous n’avons noté aucun élément psychotique. En effet, Mlle B ne présente ni d’angoisse dissociative, ni d’angoisse de persécution.

L’analyse du discours de Mlle B dénote une absence d’identification sexuelle (« deux personnages »), qui peut se comprendre comme une certaine difficulté à aborder la relation. Cependant, nous avons pu noter un besoin d’étayage (« deux personnages qui se tiennent la main » ), ce qui va de pair avec certaines revendications de Mlle B. En effet, elle nous a fait part, à plusieurs reprises, du manque d’attention et d’affection de sa famille à son égard, estimant leur donner beaucoup et recevoir peu en retour. Mlle B montre une grande dépendance affective à l’égard de sa famille, se plaçant plutôt dans une relation d’objet de type anaclitique.

Ajoutons que Mlle B nous a précisé lors de l’entretien de recherche qu’elle avait déjà un sentiment de détachement vis-à-vis des autres avant les événements (« j’avais du mal à m’intéresser aux choses et aux gens depuis l’adolescence, un manque d’intérêt pour l’extérieur »).

Nous pouvons faire l’hypothèse d’une dépression prééxistante chez Mlle B allant dans le sens d’un mode de fonctionnement limite. L’ensemble des éléments cliniques recueillis nous amènent à poser cette l’hypothèse. En effet, Mlle B a manifesté un sentiment d’ennui (« j’avais un manque d’intérêt pour l’extérieur »), accompagné d’une incapacité à s’investir dans la relation (notamment avec sa psychothérapeute) marquée par une relation d’objet plutôt de type anaclitique. De plus, elle présente un sentiment d’identité diffuse, notamment une difficulté à se positionner en tant que femme (« j’ai du mal à voir ce que cela signifiait » dit-elle en regardant la planche symbolisant l’identité sexuelle féminine). Mlle B ne semble pas également s’investir dans un projet de vie, que ce soit sur le plan personnel ou professionnel. Enfin, le protocole de test qui est assez pauvre, dénote des processus de pensée peu investis, qui iraient dans le sens d’un défaut de mentalisation.

Concernant l’analyse des outils quantitatifs, le score global obtenu au Questionnaire de Stress Post-Traumatique (score pathologique = 80 : cf. tableau en annexe 2) montre une sévérité des troubles post-traumatiques importante. Les sous-scores sont élevés concernant l’ensemble des thèmes abordés par ce questionnaires, c’est-à-dire la répétition de l’événement, l’évitement, les répercussions émotionnelles ainsi que les répercussions psychophysiologiques.

Le score de dissociation péri-traumatique (score = 36 : cf. tableau en annexe 2) montre également une sévérité assez importante des troubles dissociatifs pendant et immédiatement après les événements traumatiques, ce qui va dans le sens des données cliniques recueillies lors de l’entretien de recherche et au cours de la psychothérapie (« j’étais comme anesthésiée »).

Enfin, le score obtenu à l’Inventaire de Détresse Péri-traumatique (score = 35 : cf. tableau en annexe 2) dénote un niveau assez élevé de détresse ressenti par Mlle B pendant les événements.

L’analyse de l’entretien directif, à visée diagnostique, confirme l’importance des éléments dissociatifs présentés par Mlle B pendant et après les événements. En effet, Mlle B a présenté trois des cinq symptômes dissociatifs répertoriés dans le critère B de l’Etat de Stress Aigü (DSM IV, 1996), c’est-à-dire :

un sentiment de détachement et d’absence de réactivité émotionnelle (« je n’ai pas ressenti ce qui se passait, je l’ai refusé ») ;

une réduction de la conscience de son environnement (« j’étais en état de choc ») ;

une impression de déréalisation (« j’étais comme anesthésiée, j’avais du mal à réaliser »).

Melle B, 33 ans, a présenté des symptômes post-traumatiques importants suite à un abus sexuel subi à l’âge de 31 ans, de la part de son père. Elle a été récemment hospitalisée en psychiatrie durant deux semaines étant extrêmement anxieuse et ne s’alimentant plus. Mlle B nous a fait part de divers antécédents psychiatriques. Elle a vécu depuis l’âge de sept ans plusieurs épisodes d’anorexie assez sévères, et a présenté, au cours de son adolescence, des troubles de l’humeur. D’autre part, elle s’est plusieurs fois intoxiquée au cannabis et a subi un sevrage en unité de toxicomanie pendant une période de huit mois. Enfin, Mlle B nous a dit avoir été abusée régulièrement par son père étant petite et une fois par un de ses frères à l’âge de sept ans.

Melle B a présenté un Etat de Stress Post-Traumatique (un syndrome de répétition, un syndrome d’évitement et des réactions neuro-végétatives), qui s’accompagne d’une série de troubles c’est-à-dire un état de dissociation péri-traumatique au moment de l’événement et pendant une période d’au moins un mois après celui-ci, une anesthésie affective, un détachement du monde ainsi que des troubles alimentaires et une humeur triste accompagnée d’idées noires.

L’analyse du Rorschach nous a amené à faire l’hypothèse d’une dépression prééxistante chez Mlle B allant dans le sens d’un mode de fonctionnement limite. L’analyse du Questionnaire de Stress Post-Traumatique montre une sévérité des troubles post-traumatiques importante. Le score de dissociation péri-traumatique dénote une sévérité assez importante des troubles dissociatifs, pendant et immédiatement après les événements traumatiques. L’Inventaire de Détresse Péri-traumatique révèle un niveau assez élevé de détresse ressenti par Mlle B pendant les événements. Enfin, l’entretien directif, à visée diagnostique, confirme l’importance des éléments dissociatifs présentés par Mlle B, pendant et après les événements.

3. Monsieur C

§ Présentation du sujet :

Monsieur C est un homme de 36 ans, d’origine Algérienne. Il est l’aîné d’une famille nombreuse. Il est célibataire et vit depuis deux ans sur le territoire français, logeant chez son cousin. Le reste de sa famille vit en Algérie. Monsieur C travaillait comme vendeur de meubles en Algérie. Actuellement, il travaille comme déménageur à temps partiel.

Monsieur C s’est présenté aux urgences sur injonction de son cousin qui l’a retrouvé avec une corde à la main et a craint une tentative de suicide. Cet incident a fait suite au suicide par pendaison de son jeune frère deux mois auparavant. L’hospitalisation de Monsieur C a duré une semaine. Suite à celle-ci, il a été suivi en psychothérapie. Monsieur C dit avoir subi un harcèlement psychologique important et long accompagné de menaces de la part d’individus en Algérie. Ces événements auraient débuté au cours de l’année 1994 et Monsieur C nous a dit avoir « craquer psychologiquement » au cours de l’année 2000.

Il a formulé une demande de soins en raison de symptômes post-traumatiques persistants (cauchemars, flash-back …), mais également pour un état qu’il dit dépressif (qui se serait aggravé après la mort de son frère, qui s’est suicidé en Novembre 2002).

Sur le plan psychopathologique, Monsieur C ne nous a fait part d’aucun antécédent psychiatrique. Monsieur C nous a relaté l’état psychologique dans lequel il se trouvait pendant la période des menaces, c’est-à-dire un état de désorganisation, de perte d’identité, de perte de contrôle, de grande méfiance. Monsieur C présentait également un état de dissociation post-traumatique.

Actuellement, Monsieur C présente un Etat de Stress Post-Traumatique incomplet : un syndrome de répétition (cauchemars et flash-back) ; un syndrome d’évitement (un évitement des contacts, repli social). Par contre, aucune réaction neuro-végétative n’a été constatée à l’heure actuelle, ni, à priori, aux décours des événements. Il nous faut préciser que les syndromes de répétition et d’évitement tendent à diminuer depuis que Monsieur C est sous traitement anti-dépresseur et neuroleptique (depuis le mois de Mars 2003).

Cela explique aussi la diminution d’une série de troubles associés à l’Etat de Stress Post-Traumatique, que Monsieur C présentait encore il y a quelques semaines. En effet, nous avons pu relever une diminution de ses troubles anxieux (moins de crises d’angoisse et de ruminations) et de son état dissociatif, une amélioration nette de son ralentissement psychomoteur, ainsi qu’une diminution de son sentiment de persécution. Cependant, nous pouvons encore noter un léger maniérisme.

§ Analyse des protocoles

L’analyse du test de Rorschach montre un protocole plutôt restrictif, marqué par une inhibition, une restriction au niveau de l’importance des réponses et une faible participation émotionnelle. En effet, l’analyse du discours de Monsieur C montre une absence de représentation des affects et de la relation, ainsi que d’identification sexuelle (« deux êtres humains »). Monsieur C semble avoir d’importantes difficultés à aborder la relation, l’autre étant probablement vécu comme potentiellement dangereux.

L’absence de références humaines (H% nul) nous laisse également penser que Monsieur C a des difficultés à s’identifier à l’humain, même si l’on ne note pas d’angoisses de morcellement franches. Les identifications primaires (capacité à d’identifier à l’être humain) semblent lui poser problème, ce qui expliquerait aussi pourquoi les identifications secondaires (sexuelles) paraissent inexistantes (il n’exprime aucun affect, ni désir).

En effet, nous pouvons supposer la présence de carences affectives précoces chez Monsieur C. Il a notamment montré un refus à deux reprises (passation, enquête) vis-à-vis de la Planche IX dite « utérine », qui symbolise les références maternelles précoces. C’est sur un mode défensif que Monsieur C nous a montré quel danger pouvait représenter pour lui la régression.

L’absence de mouvements dans ce protocole (aucune Kinesthésie) est plutôt à considérer comme pathologique, dénotant une atteinte des processus de pensée (tout semble figé).

La thématique met en évidence des angoisses marquant la reviviscence du traumatisme (« un avion de guerre », « un bombardier », « la couleur rouge signifie le danger »), marquées par des angoisses archaïques de dévoration (« un requin…une bouche où l’on voit à l’intérieur »).

Le mécanisme de clivage est également repérable, d’une part, par l’absence d’association dans le discours de Monsieur C, et, d’autre part, dans la succession des planches. En effet, certaines planches sont tout à fait bien traitées, montrant certaines capacités adaptatives chez le sujet (il a notamment donné un certain nombre de Banalités : (« chauve-souris », « papillon »), alors que d’autres sont traitées de façon inadaptée.

Compte tenu des éléments recueillis lors des entretiens cliniques de psychothérapie, nous nous attendions à relever beaucoup plus d’éléments dissociatifs dans ce protocole. Ceci s’explique certainement en grande partie par la prise des neuroleptiques qui a débuté quelques semaines avant la passation du test. Nous pouvons supposer que Monsieur C était stabilisé au moment de l’épreuve. Cependant, nous avons pu pressentir des angoisses dissociatives (« je n’arrive pas à unir les dessins »).

Si nous prenons en compte l’ensemble des éléments cliniques recueillis, c’est-à-dire un désinvestissement objectal, un abrasement de la pensée, certaines capacités adaptatives mais qui restent précaires, nous ne pouvons pas conclure mais tout du moins émettre l’hypothèse d’un mode de fonctionnement psychotique. Hypothèse que nous aurions peut-être pu confirmer par la passation d’une autre épreuve projective, comme le TAT (Thematic Apperception Test), qui nous aurait permis de pouvoir préciser l’organisation de la personnalité du sujet, et ainsi, relever avec plus de précision des éléments relatifs au retrait et à la persécution. Ajoutons que Monsieur C nous a dit ressentir un certain détachement vis-à-vis des autres avant les événements (« c’est ma nature mais ça s’est accentué depuis les événements »). Il disait se sentir « différent des autres déjà tout petit ».

Concernant l’analyse des outils quantitatifs, le score global obtenu au Questionnaire de Stress Post-Traumatique (score pathologique = 99 : cf. tableau en annexe 2) montre une sévérité des troubles post-traumatiques importante. Les sous-scores sont élevés concernant l’ensemble des thèmes abordés par ce questionnaire, c’est-à-dire la répétition de l’événement, l’évitement, les répercussions émotionnelles ainsi que les répercussions psychophysiologiques. Monsieur C nous a précisé qu’une partie des troubles (principalement le sentiment de détachement et le manque d’intérêt pour certaines choses qui lui plaisaient auparavant) persistait encore aujourd’hui. Cependant, les syndromes de répétition et notamment d’évitement tendent à diminuer depuis que Monsieur C est sous traitement anti-dépresseur et neuroleptique.

Le score de dissociation péri-traumatique (score = 43 : cf. tableau en annexe 2) montre également une sévérité assez importante des troubles dissociatifs pendant et immédiatement après les événements traumatiques, ce qui va dans le sens des données cliniques obtenues lors de l’entretien de recherche.

Enfin, le score obtenu à l’Inventaire de Détresse Péri-traumatique (score = 41 : cf. tableau en annexe 2) dénote un niveau assez élevé de détresse ressentie par Monsieur C pendant les événements.

L’analyse de l’entretien directif, à visée diagnostique, confirme l’importance des éléments dissociatifs présentés par Monsieur C pendant et après les événements. En effet, Monsieur C a présenté les cinq symptômes dissociatifs répertoriés dans le critère B de l’Etat de Stress Aigü (DSM IV, 1996), c’est-à-dire :

un sentiment de détachement et d’absence de réactivité émotionnelle (« j’étais devenu froid ») ;

une réduction de la conscience de son environnement (« j’étais comme spectateur, ça défilait, comme des images ») ;

une impression de déréalisation (« je me disais c’est un cauchemar ») ;

une impression de dépersonnalisation (« en face du miroir, je ne me reconnaissais plus » (« je me sentais étranger à des gens familiers », « je n’arrivais pas à communiquer ») ;

une amnésie dissociative (« des semaines, des jours »).

Monsieur C, 36 ans, a présenté des symptômes post-traumatiques persistants suite à un harcèlement psychologique, important et long, accompagné de menaces de la part d’individus en Algérie à partir de l’année 1994.

Actuellement, Monsieur C présente un Etat de Stress Post-Traumatique incomplet (un syndrome de répétition, un syndrome d’évitement). Il tend à diminuer depuis que Monsieur C est sous traitement anti-dépresseur et neuroleptique.

Cela explique aussi la diminution d’une série de troubles associés à l’Etat de Stress Post-Traumatique, c’est-à-dire une diminution de ses troubles anxieux et de son état dissociatif, une amélioration nette de son ralentissement psychomoteur, ainsi qu’une diminution de son sentiment de persécution.

L’analyse du Rorschach nous a amené à émettre l’hypothèse d’un mode de fonctionnement psychotique. Hypothèse que nous aurions peut-être pu confirmer par la passation d’une autre épreuve projective, comme le TAT (Thematic Apperception Test). Le score de dissociation péri-traumatique dénote une sévérité assez importante des troubles dissociatifs, pendant et immédiatement après les événements traumatiques. L’Inventaire de Détresse Péri-traumatique révèle un niveau assez élevé de détresse ressentie par Monsieur C pendant les événements. Enfin, l’entretien directif à visée diagnostique confirme l’importance des éléments dissociatifs présentés par Monsieur C, pendant et après les événements.

4. Monsieur D

§ Présentation du sujet :

Monsieur D est un homme de 51 ans, marié ; il a deux filles et un fils âgés de 17 à 20 ans. Monsieur D exerçait le métier d’antiquaire dans une prestigieuse boutique à Paris, avant de subir un accident de moto en 1995. Il a été licencié quelques temps après. Il est désormais au chômage, après avoir tenté l’ouverture d’une boutique d’antiquités, en tant qu’indépendant, qui n’a pas fonctionné. Depuis, Monsieur D a des difficultés financières, sa femme assumant, seule, le revenu de la famille.

Monsieur D a été adressé en consultation de psychotraumatisme suite à une hospitalisation de plusieurs jours, au sein de l’unité de psychiatrie, pour une tentative de suicide par ingestion médicamenteuse volontaire. Cependant, d’après ses dires, cette tentative de suicide était impulsive. Il n’a pas émis une réelle volonté de mourir. Monsieur D ne s’est toujours pas remis de l’accident de moto qu’il a subi en 1995. Il a été renversé par une voiture qui lui a coupé la priorité alors qu’il franchissait un carrefour. Cet accident a été suivi d’une hospitalisation d’une durée de six mois pour de multiples fractures, ainsi que d’un grave épisode dépressif associé à un état de stress post-traumatique. L’accident n’a pas causé de troubles organiques, ni de traumatisme crânien.

De plus, Monsieur D n’a toujours pas été dédommagé de l’accident et les procédures juridiques sont toujours en cours, ce qui ne lui a pas permis de faire le deuil de l’événement. En effet, Monsieur D a été renversé par une personnalité, ce qui expliquerait que l’affaire ait été étouffée et qu’il n’y ait pas eu réparation.

Depuis, Monsieur D est devenu très procédurier, notamment auprès de tous les organismes qu’il peut côtoyer (la banque, la Poste…). Il entasse également chez lui divers objets d’antiquité, ce qui entraîne d’importantes dépenses entretenant ses difficultés financières. Depuis l’accident, Monsieur D se positionne dans une problématique de « l’incompris ». Ses relations avec sa femme et son fils sont d’ailleurs assez difficiles.

Sur le plan psychopathologique, Monsieur D ne nous a fait part d’aucun antécédent psychiatrique. Suite à l’accident de moto, il a présenté un Etat de Stress Post-Traumatique incomplet : un syndrome de répétition (flash-back), des réactions neurovégétatives importantes (des tremblements, un sentiment d’oppression et de tension, une hypervigilance) ; en revanche aucune réaction d’évitement n’a pu être relevée (Monsieur D aurait d’ailleurs souhaité reprendre rapidement la conduite de la moto).

Des troubles cognitifs associés à l’Etat de Stress Post-Traumatique ont également été repérés, c’est-à-dire des troubles de la concentration et des troubles mnésiques concernant principalement des problèmes de mémoire à court terme. Actuellement, l’Etat de Stress Post-Traumatique semble plutôt évoluer vers des troubles anxieux et dépressifs, toujours accompagnés de tremblements et de troubles cognitifs. De plus, Monsieur D présente des troubles dissociatifs et une désorganisation importante sur le plan psychique et comportemental (il saute du coq à l’âne, il traite différents sujets à la fois, il fait des dépenses incongrues).

Il nous faut préciser que nous ne possédons pas plus d’éléments cliniques étant donné que nous ne réalisons pas le suivi psychothérapique de Monsieur D.

§ Analyse des protocoles

L’analyse du test de Rorschach montre un protocole pathologique. Nous n’avons cependant pas noté d’éléments psychotiques mais plutôt des troubles de la pensée relevant d’un début de détérioration mentale. En effet, tout au long de ce protocole, le discours de Monsieur D est marqué par des difficultés d’expressions verbales. Ses réponses sont floues (« l’expression d’un goéland »), dénotant une perte des mots (« quelque chose qui vole la nuit… une chauve-souris »).

De plus, ses argumentations ne sont pas logiques (« il y a eu un pliage… non ce n’est pas un pliage complet car il manque des éléments il y en a plus »).

Monsieur D use de périphrases lorsqu’il ne trouve pas ses mots (« ces poissons plats qu’on trouve dans l’eau au fond de la mer… une raie »). Il semblait constamment chercher à nous donner « la bonne réponse » (nous lui avions pourtant spécifié au début de l’épreuve qu’il n’y avait pas de bonnes, ni de mauvaises réponses), et s’irritait quand il ne la trouvait pas (« c’est loin d’être cela », « ça me crée des problèmes, je ne vois rien… », « j’arrive plus »).

Ce protocole est marqué par le clivage. En effet, Monsieur D ne fait pas de liens associatifs entre les contenus (« une vertèbre… une tête de crabe… un engin pour une fusée »). Nous avions également noté une dissociation de la symétrie, dénotant probablement des troubles perceptifs (« il y a l’identique de l’autre côté mais c’est à peine visible », « non ne n’est pas un pliage complet car il manque des éléments »).

Etant donné que les troubles cognitifs sont au premier plan chez Monsieur D, nous pouvons faire l’hypothèse d’un début de détérioration mentale, qui demanderait à être confirmée par des tests neuropsychologiques. Il présente en effet une atteinte des processus de pensée et des troubles du langage qui ne sont compatibles avec son niveau socio-culturel. De plus, Monsieur D a toujours des troubles cognitifs importants qui pourraient conforter cette hypothèse, notamment des troubles mnésiques importants (Monsieur D m’a spécifié à la fin du test qu’il ne se souviendrait plus le lendemain de cette épreuve). Nous manquons d’éléments cliniques afin d’émettre une hypothèse de mode de fonctionnement psychique, mais nous pouvons toutefois confirmer qu’il ne présente pas de signes cliniques allant dans le sens d’une structure psychotique.

Concernant l’analyse des outils quantitatifs, le score global obtenu au Questionnaire de Stress Post-Traumatique (score pathologique = 86 : cf. tableau en annexe 2) montre une sévérité des troubles post-traumatiques importante. Les sous-scores sont élevés concernant la quasi-totalité des thèmes abordés par ce questionnaire, c’est-à-dire la répétition de l’événement, les répercussions émotionnelles ainsi que les répercussions psychophysiologiques.

Le score de dissociation péri-traumatique (score = 17 : cf. tableau en annexe 2) montre une faible intensité des troubles dissociatifs pendant l’événement. Précisons la difficulté de Monsieur D à répondre à ce questionnaire qui fut pour lui source de confusion (« ces questions ne correspondent pas exactement à mon vécu »). Nous pouvons penser que cela a créé un biais dans les réponses données par Monsieur D. Cela peut expliquer pourquoi nous obtenons des résultats inverses lors de l’entretien diagnostique.

Enfin, le score obtenu à l’Inventaire de Détresse Péri-traumatique (score = 21 : cf. tableau en annexe 2) dénote également un niveau assez peu élevé de détresse ressentie par Monsieur D pendant l’accident. Ceci peut s’expliquer par la nature même de l’événement. En effet, celui-ci s’étant déroulé en un temps extrêmement rapide, Monsieur D a été immédiatement choqué et ne s’est réveillé que quelques minutes plus tard à l’intérieur de l’ambulance.

L’analyse de l’entretien directif, à visée diagnostique, rapporte, en revanche, une importance des éléments dissociatifs présentés par Monsieur D suite à l’événement. Trois des cinq symptômes dissociatifs répertoriés dans le critère B de l’Etat de Stress Aigü (DSM IV, 1996) ont pu être relevés dans son discours, c’est-à-dire :

un sentiment de détachement (« j’ai perdu le contact avec mes confrères ») ;

une réduction de la conscience de son environnement (« j’étais coupé du monde extérieur physiquement et psychiquement ») ;

une impression de dépersonnalisation (« je ne me reconnaissais plus dans mes activités, je n’étais plus le même »).

Monsieur D, 51 ans, a présenté de symptômes post-traumatiques persistants suite à un accident de moto qu’il a subi en 1995. Il a été renversé par une voiture qui lui a coupé la priorité, alors qu’il franchissait un carrefour. Cet accident a été suivi d’une hospitalisation d’une durée de six mois pour de multiples fractures. L’accident n’a pas causé de troubles organiques, ni de traumatisme crânien. Monsieur D ne s’est toujours pas remis psychologiquement de cet accident.

Monsieur D a présenté un Etat de Stress Post-Traumatique incomplet (un syndrome de répétition, des réactions neurovégétatives importantes). Des troubles cognitifs ont également été relevés, c’est-à-dire des troubles de la concentration et des troubles mnésiques concernant principalement des problèmes de mémoire à court terme. Actuellement, l’Etat de Stress Post-Traumatique évolue vers des troubles anxieux et dépressifs, toujours accompagnés de tremblements et de troubles cognitifs. Des troubles dissociatifs ainsi qu’une importante désorganisation ont également été repérés.

L’analyse du Rorschach nous a amené à émettre l’hypothèse d’un début de détérioration mentale, qui demanderait à être confirmé par des tests neuropsychologiques. L’analyse du Questionnaire de Stress Post-Traumatique montre une sévérité des troubles post-traumatiques importante. Le score de dissociation péri-traumatique dénote une faible intensité des troubles dissociatifs pendant l’événement. L’Inventaire de Détresse Péri-traumatique révèle également un niveau assez peu élevé de détresse ressenti par Monsieur D pendant l’accident. En revanche, l’entretien directif, à visée diagnostique, a rapporté une importance des éléments dissociatifs présentés par Monsieur D suite à l’événement. Ceci peut s’expliquer, d’une part, par la nature même de l’événement qui s’est déroulé en un temps extrêmement rapide, et d’autre part, par la difficulté de Monsieur D à répondre au Questionnaire sur les Expériences de Dissociation Péri-traumatique ainsi qu’à l’Inventaire de Détresse Péri-traumatique qui furent pour lui source de confusion. Nous pouvons penser que cela a induit un biais dans les réponses données par Monsieur D et que cela peut expliquer pourquoi nous obtenons des résultats inverses lors de l’entretien diagnostique.

II. Discussion

Compte-tenu du petit nombre de sujets interrogés, nous devons faire preuve de prudence avant d’affirmer que l’on rencontre de manière plus fréquente des éléments de dissociation péri-traumatique chez certaines structures de personnalité, plutôt que chez d’autres.

Notre matériel tend à montrer qu’il existe bien des liens entre la dissociation péri-traumatique et les caractéristiques de la structure de la personnalité.

En effet, nous avons pu observer davantage d’éléments dissociatifs péri-traumatiques (selon le critère B de l’Etat de Stress Aigu du DSM IV, 1996) chez les sujets présentant un mode de fonctionnement psychotique. Monsieur A et Monsieur C, sujets pour lesquels nous avons fait l’hypothèse d’une structure psychotique, présentent des signes dissociatifs de nature différente de ceux présentés par Mlle B et Monsieur D. Il s’agit de mêmes signes mais qui n’ont pas la même valeur sémiologique.

Tout d’abord, Monsieur A et Monsieur C nous ont donné des réponses dénotant des éléments dissociatifs plus sévères, que ce soit dans les éléments recueillis lors de l’entretien à visée diagnostique, ou bien encore lors du Questionnaire des Expériences Dissociatives Péri-traumatiques (Q.E.D.P.).

Dans le discours de Monsieur A, nous avons pu relever quatre des cinq symptômes dissociatifs répertoriés dans le critère B de l’Etat de Stress Aigü (DSM IV, 1996). Dans le discours de Monsieur C, nous avons pu relever les cinq symptômes dissociatifs répertoriés dans le critère B de l’Etat de Stress Aigü. De plus, la nature des réponses de Monsieur A et Monsieur C reflète une symptomatologie allant dans le sens d’une décompensation psychotique.

Monsieur A nous a dit concernant, par exemple, l’impression de dépersonnalisation qu’il a pu ressentir : « comme si c’est une autre personne qui est venue ». Ou encore Monsieur C nous a précisé à ce propos : « en face du miroir, je ne me reconnaissais plus », « je me sentais étranger à des gens familiers » (cf. vignettes cliniques).

En revanche, Mlle B et Monsieur D n’ont pas présenté l’ensemble des symptômes dissociatifs répertoriés dans le critère B de l’Etat de Stress Aigü. De plus, la nature de leurs réponses ne reflète pas une symptomatologie allant dans le sens d’une décompensation psychotique. Elles réfèrent plutôt à leur vécu traumatique.

Mlle B nous a dit concernant, par exemple, son sentiment de détachement au moment de l’événement : « je n’ai pas ressenti ce qui se passait, je l’ai refusé ». Ou encore Monsieur D nous a précisé concernant l’impression de dépersonnalisation qu’il a pu ressentir : « je ne me reconnaissais plus dans mes activités, je n’étais plus le même » (cf. vignettes cliniques).

Il en va de même pour les réponses recueillies au Questionnaire des Expériences Dissociatives Péri-traumatiques (Q.E.D.P.). En effet, les scores de dissociation péri-traumatique de Monsieur A (score au Q.E.D.P. = 43) et Monsieur C (score au Q.E.D.P. = 43) montrent une forte intensité des troubles dissociatifs pendant l’événement, comparativement à ceux de Mlle B (score au Q.E.D.P. = 36) et de Monsieur D (score au Q.E.D.P. = 17). De plus, ces scores vont de pair avec un haut niveau de détresse ressentie pendant les événements pour Monsieur A (score au PDI = 49) et Monsieur C (score au PDI = 41).

Plus précisément, nous avons pu relever des sous-scores plus élevés chez Monsieur A et Monsieur C, au Questionnaire des Expériences Dissociatives Péri-traumatiques concernant les questions relatives au sentiment de détachement, à l’impression de déréalisation et de dépersonnalisation ainsi qu’au sentiment de désorganisation et de désorientation.

Cependant, précisons que Mlle B a également obtenu des sous-scores assez élévés concernant les questions relatives au sentiment de détachement, à l’impression de déréalisation et de dépersonnalisation. Nous pensons que ces éléments vont plutôt dans le sens d’un mode de fonctionnement limite, dans lequel semble s’inscrire Mlle B. En revanche, elle n’a pas exprimé de sentiment de désorganisation, ni de désorientation.

Par ailleurs, nous ne pouvons conclure concernant les sujets de structure névrotique, étant donné l’absence de tels sujets au sein de notre étude. Cependant, nous pouvons tout de même spécifier que les sujets névrotiques, que nous avons eu l’occasion de rencontrer lors des consultations de psychotraumatisme, ne présentaient pas de signes de dissociatifs péri-traumatiques.

Ces résultats semblent plutôt aller dans le sens de la conception de Bergeret (1974). En effet, les signes de dissociation péri-traumatiques ont plutôt été repérés chez les sujets de structure psychotique. Ces sujets paraissent davantage prédisposés à manifester de tels signes cliniques à l’occasion d’événements à caractère traumatique du fait de leur mode de fonctionnement psychique. Par ailleurs, malgré leur moindre intensité, nous avons pu également relever des éléments dissociatifs post-traumatiques chez les sujets états-limites. 

Nos résultats ne sont bien sûr pas généralisables à l’ensemble de la population des traumatisés psychiques qui ont présenté des troubles dissociatifs péri-traumatiques, notre échantillon étant trop petit et donc non représentatif. Cependant, nos données montrent que la question mérite d’être posée et d’être testée sur une plus large population.

Enfin, il ne nous est pas possible de mettre de côté la répétition de l’événement comme facteur favorisant l’apparition de troubles dissociatifs. En effet, dans la littérature du psychotraumatisme, notamment dans l’ouvrage de Sadlier (2001), il a été évoqué que les événements traumatiques répétés, dits trauma de type II, sont plus à même d’engendrer des troubles dissociatifs post-traumatiques durables plutôt qu’un épisode traumatique isolé. Il nous paraissait important de le spécifier étant donné que Monsieur A et Monsieur C ont présenté un trauma de type II, mais également davantage de troubles dissociatifs.

Il ne nous est pas non plus possible d’isoler l’événement traumatique de l’histoire du sujet. Comme nous l’avions déjà précisé, « il faut tenir compte des « résonances personnelles » chez les individus, ayant vécu un événement potentiellement traumatique, « la « vulnérabilité » d’un sujet pour développer un trauma dépend donc, d’abord, de la conjoncture ; … la vulnérabilité va dépendre en second lieu de la « prédisposition » … du sujet à se décompenser » (Crocq, Doutheau, Louville et Cremniter, 1998).

Sur le plan méthodologique, les outils quantitatifs se sont révélés tout à fait adaptés. En effet, le Questionnaire de Stress Post-Traumatique (Q.S.P.T.) nous a permis d’évaluer les troubles post-traumatiques et de mesurer leur sévérité chez les sujets. Le Questionnaire des Expériences Dissociatives Péri-traumatiques (Q.E.D.P.) nous a permis d’obtenir « une mesure rétrospective de la perception de dissociation » durant et immédiatement après les événements traumatiques, et ainsi de pouvoir confirmer que nos sujets ont bien présenté un état de dissociation péri-traumatique (Jehel, 2002).

Enfin, l’Inventaire de Détresse Péri-traumatique (Peritraumatic Distress Inventory) nous a donné le niveau de détresse ressentie par les sujets pendant les événements traumatiques.

L’utilisation du test de Rorschach s’est révélée pertinente puisque cette épreuve nous a permis de mettre en évidence certains éléments de la personnalité des sujets en terme de mode de fonctionnement psychique. Nous avons en effet pu repérer le type de mécanismes de défense utilisés, la nature de leurs angoisses, ainsi que leurs ressources cognitives.

La confrontation du test de Rorschach à une autre épreuve projective, comme le TAT (Thematic Apperception Test), nous aurait permis d’obtenir un affinement de l’évaluation diagnostique. En effet, nous aurions pu étayer le diagnostic par une double argumentation. « Il y a sensibilisation d’une épreuve par l’autre » (Chabert, 1998). Le TAT nous aurait donné des informations complémentaires quant à l’organisation oedipienne et à la problématique de perte d’objet.

Enfin, il existe en effet une réelle utilité des outils projectifs en clinique. Ils permettent aux cliniciens, par les processus cliniques qu’ils font émerger chez le sujet, de pouvoir compléter les éléments diagnostiques relevés, par exemple, lors d’une évaluation psychiatrique.

Conclusion

Je suis partie de la clinique du psychotraumatisme afin de m’interroger tout particulièrement sur le phénomène de dissociation péritraumatique qui peut intervenir lors, ou au décours, d’un événement à caractère traumatique. Je me suis précisément demandée en quoi il était possible de rencontrer, de manière plus fréquente, des éléments de dissociation péritraumatique chez certaines structures de personnalité, plutôt que chez d’autres.

A partir d’éléments théoriques de références psychodynamique et sémiologique classique, j’ai fait l’hypothèse de l’existence d’un lien entre la dissociation péritraumatique et certaines caractéristiques de la structure de la personnalité.

J’ai usé de prudence dans la retranscription de mes résultats, compte tenu du petit nombre de sujets interrogés. Mon matériel tend à montrer qu’il existe bien des liens entre la dissociation péri-traumatique et certaines caractéristiques de la structure de la personnalité.

En effet, j’ai pu observer davantage d’éléments dissociatifs péri-traumatiques (selon le critère B de l’Etat de Stress Aigu du DSM IV, 1996) chez les sujets présentant une structure psychotique. Ces sujets montrent des signes dissociatifs de nature différente de ceux présentés par les sujets d’autres structures. Il s’agit des mêmes signes, mais qui n’ont pas la même valeur sémiologique. Les éléments dissociatifs relevés chez les sujets psychotiques sont plus sévères, que ce soit dans les éléments recueillis lors de l’entretien à visée diagnostique, lors du Questionnaire des Expériences Dissociatives Péri-traumatiques (Q.E.D.P.) ou encore dans le test de Rorschach. Par ailleurs, je ne peux conclure concernant les sujets de structure névrotique, étant donné l’absence de tels sujets au sein de mon étude.

Cette recherche étant à visée exploratoire, portant sur un échantillon de quatre sujets, je ne peux généraliser mes résultats à l’ensemble de la population des traumatisés psychiques ayant présenté des troubles dissociatifs péri-traumatiques.

Enfin, cette étude m’a permis de mieux comprendre le phénomène de dissociation péritraumatique et les difficultés qu’il peut induire dans le travail psychothérapique. Dans ce cadre, j’ai eu la satisfaction de pouvoir dégager certaines pistes de recherche à poursuivre, dans l’objectif d’améliorer la compréhension de ce phénomène au sein de la clinique du psychotraumatisme.

En effet, il est important de souligner l’importance du diagnostic précoce de la dissociation au décours des événements traumatiques afin d’être plus attentif aux possibles décompensations psychotiques, qui peuvent se manifester, à l’occasion de tels événements. Ce diagnostic pourrait donc permettre d’orienter rapidement les patients vers une double prise en charge à la fois médicale et psychothérapeutique.

Il me faut également ajouter qu’une intervention précoce auprès des victimes d’événements traumatiques, afin de déceler d’éventuels troubles dissociatifs, pourrait également permettre de mieux prévenir d’éventuels décompensations psychotraumatiques. En effet, des auteurs comme Marmar ou encore Birmes ont démontré quels liens pouvaient exister entre le traumatisme psychique et les expériences dissociatives. Notamment, Marmar, Weiss, Schlenger, Fairbank, Jordan et al. (1996) ont démontré, dans une de leurs études, qu’un état dissociatif sévère pendant l’exposition à un stress traumatique pouvait engendrer un haut niveau d’état de stress post-traumatique. La dissociation péri-traumatique semble donc être prédictive des symptômes psychotraumatiques, puisque celle-ci se manisfeste au moment même de l’événement.

Je conclurais en me proposant d’approfondir ce travail de recherche, sur un panel de sujets beaucoup plus large, afin de dégager davantage de données cliniques pertinentes.

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Annexes

Annexe 1 : Grille d’entretien

1. Pendant le ou les événement(s) ou après l’avoir vécu, avez-vous ressenti un sentiment de détachement vis-à-vis du monde extérieur ?

2. Pendant le ou les événement(s) ou après l’avoir vécu, avez-vous eu l’impression de ne plus ressentir d’émotions ?

3. Pendant le ou les événement(s) ou après l’avoir vécu, avez-vous eu l’impression de ne plus être connecté(e) avec le monde extérieur ? Ou encore « d’être dans le brouillard » ?

4. Pendant le ou les événement(s) ou après l’avoir vécu, avez-vous eu l’impression que cet ou ces événements n’étai(en)t pas réel(s) ? Qu’ils n’ont pas pu arriver ?

5. Pendant le ou les événement(s) ou après l’avoir vécu, avez-vous eu l’impression de ne plus être vous-même ? De ne plus vous reconnaître ?

6. Avez-vous eu des difficultés à vous souvenir de certains aspects de(s) événement(s) ?

7. Vous arrivait-il avant l’événement d’avoir parfois un sentiment de détachement vis-à-vis des autres ?

8. Vous arrivait-il avant l’événement d’avoir parfois le sentiment de ne plus être vous-même ou d’être déconnecté(e) du monde extérieur ?

Annexe 2 : Scores obtenus aux différents outils quantitatifs

	QSPT	QEDP	PDI
Monsieur A	107	43	49
Mademoiselle B	80	36	35
Monsieur C	99	43	41
Monsieur D	86	17	21