SOMMAIRE

 

-       INTRODUCTION. P4

-       DEFINITION ET APPROCHE CLINIQUE. P6

1-   Etat de stress aigu. P8

2-   Etat de stress post-traumatique. P9

 

-       APPROCHE THEORIQUE : INSUFFISANCE DE LA CONNAISSANCE DE LA REACTION DE STRESS. P11

 

I-Définition du facteur de stress ou stresseur. P12

II-Symptomes dissociatifs. P13

III-Reviviscence des symptomes. P16

IV-Les symptomes d’évitements P17

V-Les symptomes de vigilance accrue. P18

VI-Les critères de durée. P18

VII-Comparaison de l’E.S.A. et du E.S.P.T. P19

VIII-Mesure des troubles de stress aigu. P21

IX-Conclusion. P23

 

-CAS CLINIQUE : PARTIE I P24

- ELEMENTS SEMIOLOGIQUES. P31

- ENQUETE SEMIOLOGIQUE ( TABLEAUX-HISTOGRAMME-INTERPRETATION). P38

- COMPORTEMENT SELON LES PERSONNES ET SELON LES CULTURES. P56

-CAS CLINIQUE : PARTIE II P60

CONSEQUENCES A MOYEN ET A LONG TERME.

 

-REACTION DE DEUIL. P72

 

-APPROCHE CULTURELLE. P78

 

-CONCLUSION. P85

-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES. P87

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INTRODUCTION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  L’expérience traumatique aiguë vécue par les familles qui perdent brutalement leurs proches dans une catastrophe ou un accident, peut entraîner un état de stress post-traumatique.

 

                  En effet, l’enquête de Détroit (BRESLAU et All, 1998) a montré que l’évènement potentiellement traumatique le plus souvent rapporté est le décès soudain et inattendu d’un proche, avec un taux moyen d’état de stress post-traumatique de 14,3 % (1).

 

                  La notion de stress aigu et de stress post-traumatique reste floue et d’un abord singulièrement laborieux.

 

                  Les critères actuels de diagnostic d’E.S.A. basé sur des propositions théoriques font l’objet de critiques, par leurs insuffisances et leurs manques de recherches empiriques.

 

                  La relation de cause à effet entre les critères diagnostiques d’E.S.A. – dissociation, symptômes de reviviscence, d’évitement et de vigilance, et la survenue ultérieure d’un E.S.P.T. n’est pas encore clarifiée.

 

                  A l’heure actuelle, peu d’études soulignent le lien direct entre l’E.S.A. et l’E.S.P.T. et, par conséquent, certains auteurs s’élèvent pour dénoncer la restriction des critères DSM IV.

 

                  Ce travail, après rappel clinique et théorique du concept d’état de stress aigu, va tenter une approche de cette entité clinique ambiguë qui n’a cessé de susciter des controverses.

 

                  La seconde partie du mémoire est consacrée aux conséquences de l’E.S.A. à moyen et à long terme, à la réaction de deuil et de son vécu, que je citerai par une approche culturelle.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DEFINITION ET

APPROCHE CLINIQUE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  La notion de stress, proposée en anglais par l’endocrinologue canadien HANS SELYE en 1936, appartient d’abord au domaine de la biologie et de la psychologie.

 

                  En français, le mot, comme son étymon, désigne la réponse de l’organisme aux facteurs d’agression physiologique et psychologique, ainsi qu’aux émotions qui nécessitent une adaptation (2).

 

                  Le stress est donc la réaction bio-physio-psychologique immédiate d’alarme, de mobilisation et de défense de l’individu face à une agression ou une menace.

 

                  C’est une réaction utile, adaptative, inspirant au sujet des attitudes spontanées d’alerte, de défense ou de retrait. Elle est grevée de symptômes neurovégétatives (tachycardie, élévation de la tension artérielle, pâleur, spasmes viscéraux) et de dépense d’énergie avec épuisement physique et psychique.

 

                  En outre, si elle est trop intense, trop prolongée ou répétée à de trop courts intervalles, elle se mue en réaction inadaptation de stress dépassé, tels que sidération agitation, fuite panique ou comportement d’automate (3).

 

                  La réaction de stress peut être décomposée en deux phases :

 

         - la phase immédiate qui survient au moment même de l’évènement et ne dépasse pas une durée de quelques heures et ou l’on peut observer, mis à part le cortège de symptômes neurovégétatifs qui accompagnent le stress normal, des réactions de stress dépassé,

         - la phase post-immédiate qui correspond, soit au retour à l’état normal, soit à la mise en place de nouvelles défenses se manifestant, soit par des décharges émotionnelles, soit par l’installation torpide d’un syndrome psychotraumatique.

 

                  La classification internationale des maladies établie par l’O.M.S., qui comprend les troubles mentaux et du comportement, est la seule classification internationale officielle. Sa dixième révision – CIM 10 – parue en 1992, reconnaît trois entités diagnostiques pour les syndromes psychotraumatiques :

 

         - la réaction aiguë à un facteur de stress : elle concerne la phase immédiate et qui disparaît habituellement en quelques heures, dès que le sujet n’est plus soumis à un facteur de stress.

En cas de persistance des facteurs de stress, cette phase peut persister jusqu’à deux ou trois jours.

 

Ses principaux critères sont l’état d’hébétude initial caractérisé par un rétrécissement du champ de la conscience et de l’attention, la désorientation et les symptômes neurovégétatifs.

Cet état peut être suivi d’un retrait croissant vis-à-vis de l’environnement pouvant aller jusqu’à une stupeur dissociative, d’une agitation avec hyperactivité et réaction de fuite.

On y trouve en fait les caractéristiques et les variantes de la réaction de stress dépassé (3).

         - l’état de stress post-traumatique : les troubles peuvent apparaître quelques semaines à quelques mois après la survenue du traumatisme.

En dehors de la symptomatologie clinique calquée à peu près sur le P.T.S.D. américain, la CIM 10 mentionne des facteurs prédisposants : traits de personnalité (compulsive, asthénique, …), ou des antécédents de type névrotique qui peuvent favoriser la survenue du syndrome ou aggraver son évolution.

         - la modification durable de la personnalité secondaire à une expérience de catastrophe doit persister au moins deux ans.

Le trouble se caractérise par une attitude hostile ou méfiante envers le monde, un retrait social, des sentiments de vide ou de désespoir (3).

 

                  Dans le DSM IV (manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) paru en 1994 (4), les diagnostics d’E.S.A. et d’E.S.P.T. reposent sur un ensemble de critères.

 

1 – Etat de stress aigu

 

                  Le diagnostic d’E.S.A. repose sur cinq critères :

 

         - le premier critère (A) définit l’évènement traumatique et la population à risque : le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un évènement ou à des évènements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés. La réaction du sujet à l’évènement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur,

 

         - le deuxième critère (B) décrit la dissociation qui doit être attestée par trois ou plus des manifestations suivantes :

                  * sentiment de torpeur, de détachement ou absence de réactivité émotionnelle,

 

                  * réduction de la conscience,

                  * déréalisation,dépersonnalisation,

                 

                  * amnésie dissociative,

 

         - le troisième critère (C) concerne la reviviscence de l’évènement traumatique, attestée par au moins une des manifestations suivantes :

                  * images,

                  * pensées,

                  * rêves,

                  * illusions,

                  * flash-back récurrents,

                  * sentiment de revivre l’expérience,

                  * souffrance lors de l’exposition à ce qui peut rappeler l’évènement traumatique,

 

         - le quatrième critère (D) concerne l’évitement persistant des stimuli qui éveillent la mémoire du traumatisme (exemples : pensées, sentiments, conversation, activités, endroits, gens),

 

         - le cinquième critère (E) décrit les symptômes traduisant un état d’alerte permanent avec présence de symptômes anxieux persistants ou manifestations neurovégétatives, difficultés d’endormissement, irritabilité, difficultés de concentration, hypervigilance, réaction de sursaut exagérée, agitation motrice.

 

                  Il est de plus spécifié en (F) que la perturbation entraîne une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. Et en (G), la durabilité des troubles où la perturbation dure un minimum de deux jours et un maximum de quatre semaines (4).

 

2 – Etat de stress post-traumatique

 

                  Le diagnostic d’E.S.P.T. repose sur quatre ordres de critères :

 

         - le premier critère (A) définit l’évènement traumatique et la population à risque : le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un évènement ou à des évènements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés. La réaction du sujet à l’évènement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur,

 

         - le deuxième critère (B) concerne la reviviscence de l’évènement traumatique, attestée par au moins une des cinq manifestations suivantes :

                  * souvenir répétitif et envahissant de l’évènement provoquant un sentiment de détresse,

                  * rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse,

                  * survenue secondaire de sentiments laissant pressentir que l’évènement va se reproduire (sentiment de revivre l’évènement, illusions, hallucinations et flash-back),

                  * état de détresse psychique intense lors d’évènements rappelant le traumatisme initial,

                  * réactivité physiologique lors des expositions à des évènements rappelant le traumatisme initial,

 

         - le troisième critère (C) décrit les comportements persistants d’évitement des stimuli et l’émoussement de la réactivité qui doivent être attestés par au moins trois des manifestations suivantes :

                  * effort pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme,

                  * effort pour éviter les activités ou les situations qui font resurgir le souvenir de l’évènement traumatique,

                  * incapacité de se rappeler d’un aspect important du traumatisme,

                  * réduction nette de l’intérêt porté à des activités antérieures,

                  * sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres,

                  * retrait affectif,

                  * sentiment d’avenir « bouché »,

 

         - le quatrième critère (D) décrit les symptômes traduisant un état d’alerte permanent avec activation neurovégétative attestée par la présence d’au moins deux des manifestations suivantes :

                  * difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu,

                  * irritabilité ou accès de colère,

                  * difficultés de concentration,

                  * hypervigilance,

                  * réaction de sursaut exagérée.

 

                  Il est de plus spécifié que, en (E), la perturbation dure plus d’un mois et que celle-ci entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (F) (4).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

APPROCHE THEORIQUE

INSUFFISANCE DE LA CONNAISSANCE DE LA REACTION DE STRESS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  L’état de stress aigu (E.S.A.) est un diagnostic développé récemment qui décrit les réactions de stress post-traumatique qui apparaissent dans le mois qui suit un traumatisme.

 

                  Les critères diagnostiques incluent les symptômes dissociatifs, d’intrusion, d’évitement et de vigilance.

 

                  Au regard des recherches montrant les relations entre l’état de stress aigu (E.S.A.) et l’état de stress post-traumatique (E.S.P.T.), l’E.S.A. est considéré comme un élément prédictif d’une psychopathologie post-traumatique sur le long terme (CLASSEN, KOOPMAN, SPIEGEL et CARDENA).

 

                  Il existe des différences théoriques au niveau diagnostique entre la conceptualisation de l’état de stress aigu (E.S.A.) dans le D.S.M. IV et celle de l’état de stress post-traumatique (E.S.P.T.).

 

                  L’E.S.P.T. se distingue de l’E.S.A. par l’accent mis sur les symptômes dissociatifs.

 

                  L’état de stress aigu est représenté dans le D.S.M. IV comme étant le niveau de détresse le plus élevé que peuvent rencontrer les individus dans une expérience traumatique aiguë (5).

 

 

I – DEFINITION DU FACTEUR DE STRESS OU STRESSEUR

 

                  Le facteur de stress peut être défini de façon objective et subjective.

 

                  Dans la définition objective, le critère diagnostique de l’état de stress aigu nécessite que le sujet ait vécu ou ait été témoin d’un évènement qui, soit l’a menacé, soit que des individus aient été menacés. La réaction du sujet à l’évènement se traduit par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur (American Psychiatric Association : A.P.A., 1994, p. 431).

 

                  Dans la définition subjective, le premier symptôme cité dans le D.S.M. IV est l’hébétude ou détachement ou absence de réactivité émotionnelle (A.P.A., 1994, p. 432).

 

                  Dans la phase aiguë du traumatisme, parfois la réponse émotionnelle n’est pas retrouvée ; cette absence de réaction ne va donc pas satisfaire aux critères diagnostiques de l’     E.S.A., ce qui peut conduire, par référence au D.S.M IV, à de faux négatif au niveau diagnostic.

                  Ce qui est suggéré, c’est de modifier la description de la réponse au stresseur pour inclure des manifestations comportementales de détresse (comme l’absence de réponse ou le détachement) qui pourraient ainsi réconcilier jusqu’à un certain point l’anomalie des réponses dissociatives et la nécessité que l’individu réponde avec une réaction de peur ou d’impuissance (5).

 

 

II – SYMPTOMES DISSOCIATIFS

 

1 - Perspectives théoriques sur la dissociation

 

                  Le trait distinctif de l’état de stress aigu repose sur le fait que l’on met l’accent sur la réaction dissociative au traumatisme.

 

                  Le diagnostic de stress aigu requiert que l’individu ait au moins trois des symptômes suivants :

 

         - un sens subjectif d’hébétude ou de détachement,

         - une réduction de la conscience de l’environnement,

         - une déréalisation,

         - une dépersonnalisation,

         - une amnésie dissociative.

 

                  La théorie sous-jacente à l’état de stress aigu sous entend que la dissociation est un mécanisme de coping primaire afin que l’individu puisse gérer l’expérience traumatique, théorie de « la dissociation » dont on peut trouver les premiers développements en 1907 chez JANET.

 

                  Cette théorie propose que les individus minimisent les conséquences émotionnelles liées au traumatisme en restreignant leur conscience de l’expérience traumatique (VAN DER KOL ET VAN DER HART, 1989), réduction de la conscience qui peut se manifester par une altération de la perception, par des troubles de la mémoire ou par un détachement émotionnel de l’environnement (CARDENA et SPIEGEL, 1993).

 

 

                  Le rôle de la réponse dissociative a été récemment intégré dans les modèles de réseau cognitifs du E.S.P.T. (FOA et HEARST IKEDA, 1996).

 

                  Selon FOA et KOZAK en 1986, ces modèles en réseau sont secondaires à un traumatisme et les structures de peur qui se développent contiennent des représentations mentales de l’expérience traumatique caractérisées par des croyances excessives reliées à la menace.

 

                  Il est proposé que ces réseaux de la peur résultent de la déviation de l’attention sur les croyances excessives liées à la menace et puisse expliquer par là les symptômes post-traumatiques comme la mémoire intrusive, l’hypervigilance et l’évitement.

 

                  FOA et HEARST IKEDA en 1996, avaient proposé que la réponse dissociative initiale puisse empêcher l’activation des structures de peur et que cette altération de processus émotionnelle puisse conduire à une E.S.P.T. chronique (5).

 

2 – Les arguments empiriques concernant la dissociation

 

                  Beaucoup d’auteurs rapportent les symptômes dissociatifs observés pendant la phase aiguë du traumatisme tels qu’un sentiment d’hébétude, une réduction de la conscience de son propre environnement, une déréalisation où l’environnement devient irréel ou semblable au rêve, une expérience de dépersonnalisation et une amnésie dissociative.

 

                  HOROWITCH en 1986 a toutefois argumenté le fait que les réponses dissociatives sont communes et potentiellement adaptatives, qu’elles sont des réactions à court terme à un traumatique et peuvent ultérieurement conduire à une résolution adéquate de l’expérience traumatique. Une raison majeure pour mettre l’accent sur les symptômes dissociatifs dans les diagnostics de stress aigu et la portée avec laquelle ils prédisent la survenue d’une P.T.S.D..

 

                  De nombreuses études ont en effet rapporté que la réaction dissociative au moment du traumatisme est prédictive d’un diagnostic de P.T.S.D. (HOLEN, KOOPMAN, MARMAR, MAC FARLAN, SHALEV).

 

                  Il faut reconnaître toutefois que la plupart de ces études ont collecté les faits sur la réaction dissociative aiguë de manière rétrospective, et cette méthodologie amène à poser de sérieux doutes de savoir jusqu’à quel point la symptomatologie présentée au moment de l’entretien a pu influencer de manière rétrospective le compte-rendu des réactions traumatiques initiales.

 

                  On sait que la tendance de la mémoire des traumatismes à changer au cours du temps est bien documentée (FOA et ALL, 1995 ; WAGENER et GROENEWEG, 1990).

 

                  En 1997, SOUTHWICK, MORGAN, NICOLAON et CHARNEY soulignent que la distorsion de la mémoire pour les évènements traumatiques est influencée par la symptomatologie même de l’E.S.P.T., d’où la nécessité de recourir à des études prospectives.

 

                  Trois études prospectives ont récemment étudié la relation entre les symptômes dissociatifs initiaux et l’E.S.P.T..

 

                  Bien que KOUPEMAN et Al n’aient pas diagnostiqué d’E.S.A., les symptômes dissociatifs aigus ont mieux prédits à la survenue d’un E.S.P.T. que l’anxiété initiale.

 

                  En conclusion, bien qu’il y ait des indications initiales qui suggèrent une relation entre la dissociation péri-traumatique et l’E.S.P.T., il y a encore un manque de faits empiriques qui peut démontrer que l’E.S.P.T. est directement lié aux E.S.A..

 

                  Des études prospectives ultérieures sont nécessaires qui puissent préciser les relatifs pouvoirs de chacun des symptômes du groupe de l’E.S.A., afin de prédire l’E.S.P.T. par la suite (5).

 

 

3 – Ambiguïté du rôle de la dissociation au niveau diagnostic

 

                  Le rôle de la dissociation dans l’état de stress aigu est compliqué par l’ambiguïté de savoir quand apparaît la réponse dissociative.

 

 

                  Selon le D.S.M. IV, la réponse dissociative peut apparaître, soit pendant, soit après l’expérience de l’évènement qui a causé le stress. Ce cadre de temps très flexible pour les symptômes dissociatifs est en contraste avec le fait que l’on exige que l’intrusion, l’évitement, les symptômes de vigilance aient besoin d’être expérimentés comme des problèmes persistants.

 

                  Les symptômes dissociatifs sont normalement transitoires et ne doivent pas empêcher le processus émotionnel de l’expérience traumatique. Mais si la dissociation persiste, elle empêchera l’activation des structures de la peur et, à long terme, va contribuer à la psychopathologie.

 

                  Il n’y a pas assez d’études empiriques pour pouvoir bien séparer la spécificité des symptômes dissociatifs au niveau du diagnostic.

 

                  Un symptôme dissociatif pourrait-il en couvrir un autre ? Il est possible que la réduction de la conscience et de l’environnement détériore l’encodage de l’évènement, causant ainsi chez l’individu l’amnésie de l’évènement.

 

                  Des études sont donc nécessaires afin d’évaluer la sensitivité et la spécificité des symptômes aigus dissociatifs pour prédire par la suite un E.S.P.T.(5).

 

 

III – REVIVISCENCE DES SYMPTOMES

 

1 – Rôle de la reviviscence dans l’E.S.A.

 

                  Le diagnostic d’E.S.A. dans le D.S.M. IV requiert que l’évènement traumatique soit revécu au moins d’une des façons suivantes : images ou pensées récurrentes, rêves, illusions, épisodes de flash-back ou l’impression de revivre l’expérience, ou alors une détresse à l’exposition de la remémoration de l’évènement traumatique (A.P.A., 1994, p. 432).

 

                  Les symptômes de reviviscence, selon CALHOUN et RESICK en 1993, ont souvent été reconnus comme les symptômes caractéristiques de l’E.S.P.T.. De façon similaire, elles ont été observées dans la phase aiguë du traumatisme (BRYANT et HARVEY, 1996 ; KILPATRICK et RESWICK, 1993 ; SHALEV, 1992).

 

                  Certains auteurs soulignent qu’il y a des arguments permettant d’avancer que la reviviscence des symptômes dans la phase traumatique immédiate peut être prédictive d’un E.S.P.T. persistant. Selon le modèle en réseau de la réponse traumatique, les intrusions initiales peuvent conduire à un évitement de l’activité qui empêche l’activation et la modification du réseau de peur (CREAMER, BURGESS et PATTISON, 1992).

 

                  Ce modèle suggèrerait que l’extension avec laquelle les intrusions initiales sont prédictives d’un futur E.S.P.T., dépend en partie de la présence de l’évitement durant la phase aiguë du traumatisme.

 

 

2 – Reviviscence de l’E.S.A. et de l’E.S.P.T.

 

                  Bien que la description des symptômes de reviviscence dans le diagnostic de l’E.S.A. apparaisse similaire à celle de l’E.S.P.T., les deux groupes se différencient de deux façons importantes :

 

         - premièrement, dans l’E.S.P.T., la reviviscence des symptômes doit causer la détresse individuelle, alors que dans l’E.S.A., la réponse émotionnelle négative aux pensées traumatiques ou aux images n’est pas mentionnée. Certains faits permettent de penser que les individus varient de façon marquée dans leurs réponses subjectives aux souvenirs intrusifs du traumatisme.

 

         - deuxièmement, à la différence de l’E.S.P.T., le diagnostic d’E.S.A. ne requiert pas de façon obligatoire la détresse résultant de la reviviscence du traumatisme. Le rôle de la reviviscence des symptômes dans la phase aiguë du traumatisme et leur contribution à la persistance d’un E.S.P.T. n’est compris que partiellement (5).

 

 

IV – LES SYMPTOMES D’EVITEMENT

 

                  Dans la plupart des modèles cognitifs de l’E.S.P.T. (CREAMER et All, FOA et KOZAK, LITZ et KEANE), l’évitement est conceptualisé comme la première réponse aux pensées intrusives du traumatisme qui peut procurer un soulagement temporaire dans la mesure où le matériel traumatique est intégré graduellement. Si, par contre, cela s’exerce de manière excessive, il peut empêcher les traitements émotionnels des souvenirs traumatiques.

 

                  Il est admis que les stratégies d’évitement, qu’elles soient cognitives ou comportementales, peuvent altérer l’opportunité de pouvoir s’attaquer au matériel traumatique et le solutionner. De ce fait, on théorise que l’évitement est l’un des premiers prédicateurs de l’E.S.P.T. chronique.

 

                  Bien que le comportement d’évitement dans l’E.S.P.T. ait été rapporté être prédictif de troubles permanents, la relation entre l’évitement et les pensées intrusives apparaît très complexe (BRYANT et HARVEY, SCHWARTZ et KOWALSKI, SOLOMON, MIKULINCER et FLUM).

 

                  En résumé, les travaux disponibles suggèrent que la persistance de l’évitement est associée à l’E.S.P.T., la relation entre l’évitement initial et les E.S.P.T. ultérieures n’est pas comprise de manière adéquate (5).

 

 

 

V – LES SYMPTOMES DE VIGILANCE ACCRUE

 

                  Le diagnostic d’E.S.A. requiert qu’une vigilance accrue soit présente pendant au moins deux jours après le traumatisme. Les symptômes de vigilance comprennent agitation, insomnie, hyper vigilance, difficultés de concentration et irritabilité.

 

                  WEISAETH, en 1989, a trouvé que la persistance de l’anxiété et des troubles du sommeil après les deux premières semaines post-traumatiques était prédictive d’un E.S.P.T. par la suite.

 

                  D’autres auteurs ont commenté, à partir d’une perspective théorique, l’importance potentielle des symptômes de vigilance initiaux dans la prédiction d’E.S.P.T. par la suite (SHALEV, 1992).

 

                  Le rôle des symptômes de vigilance aigus dans la prédiction d’E.S.P.T. n’ont reçu, de manière surprenante, que peu d’attention au niveau des faits empiriques. MAC FARLANE, en 1992, ajoute que, finalement, l’insistance mise sur les symptômes d’intrusion et d’évitement ont conduit à ce que la notion de vigilance soit négligée par de nombreux chercheurs. Il est impératif que des recherches ultérieures clarifient le rôle de la vigilance (5).

 

 

 

VI – LES CRITERES DE DUREE

 

                  Le diagnostic d’E.S.A. stipule que le trouble doit être présent au moins deux jours après le traumatisme et qu’il ne persiste pas plus d’un mois. Il est convenu qu’à partir de là, c’est le diagnostic d’E.S.P.T. qui convient.

 

                  La durée de deux jours après le traumatisme apparaît être d’une certaine façon arbitraire dans le fait que cette durée ne soit pas basée sur des découvertes empiriques concernant des réactions normales ou pathologiques au traumatisme aigu.

 

                  Si le diagnostic d’E.S.A. signifie au décrire d’une réponse aiguë qui soit prédictive d’une psychopathologie à long terme, il est nécessaire de pouvoir démontrer que les réponses qui ne conduisent pas à une rémission en moins de deux jours du traumatisme, sont plus prédictives de la psychopathologie.

 

                  Des études prospectives sont nécessaires pour indiquer une durée de deux, plutôt que trois, quatre, cinq jours, sont les prédicateurs les plus solides pour des troubles ultérieurs.

 

                  La future formulation de l’E.S.A. devrait inclure dans les critères de la durée des informations basées sur des investigations longitudinales de la durée des symptômes pour permettre d’aider à différencier entre une réponse adaptative à court terme et une réponse clinique prédicatrice de symptomatologie sur le long terme.

 

Les critères d’exclusion :

Sont exclus du diagnostic d’E.S.A., les traumatismes crâniens.

Les effets des blessures de traumatismes cérébraux peuvent mimer de façon très proche toute une série de signes d’E.S.A..

Un certain nombre de rapports récents soulignent que les patients ayant présenté des traumatismes cérébraux peuvent faire une expérience de symptômes de stress post-traumatiques (BOHMEN et JOLLES, 1992) (5).

 

 

 

VII – COMPARAISON DE L’A.S.D. ET DU P.T.S.D.

 

                  Il est apparent qu’il y a de nombreuses inconsistances entre le critère diagnostique pour l’E.S.A. et l’E.S.P.T..

 

                  Les différences et les similitudes sont mises en évidence au niveau du

tableau.

 

                  Mise à part l’accentuation des symptômes dissociatifs dans l’E.S.A., le diagnostic d’E.S.P.T. requiert de façon rigoureuse les symptômes diagnostiques d’intrusion, d’évitement et de vigilance (5).

 

CRITERES DIAGNOSTIQUES D’E.S.A. et d’E.S.P.T.

 

 

CRITERES	E.S.A.	E.S.P.T.
STRESSEUR	Les deux : - Evènement menaçant, - Peur, impuissance ou horreur.	Les deux : - Evènement menaçant, - Peur, impuissance ou horreur.
DISSOCIATION	Au moins trois symptômes : - Hébétude, - Réduction de la conscience, - Dépersonnalisation, - Déréalisation, - Amnésie.
REVIVISCENCE	Au moins un symptôme : - Images, pensées, détresse récurrentes, - Détresse résultante non obligatoire, - Caractère intrusif non obligatoire.	Au moins un symptôme : - Images, pensées, détresse récurrentes, - Détresse résultante obligatoire, - Caractère intrusif obligatoire.
EVITEMENT	- Evitement persistant de : pensées, sentiments ou places.	Au moins trois symptômes : - Evitement de pensées, de conversation, - Evitement de personnes, de places, - Amnésie, - Diminution de l’intérêt, - Sentiment d’étrangeté des autres, - Restriction des affects, - Sentiment d’avenir bouché.
VIGILANCE	Vigilance accrue incluant : - Agitation, insomnie, irritabilité, - Hypervigilance et difficultés de concentration.	Au moins deux symptômes : - Insomnie, - Difficultés de concentration, - Hypervigilance, - Sursauts exagérés.
DUREE	- Au moins deux jours et moins d’un mois après le traumatisme. - Les symptômes dissociatifs peuvent être présents seulement pendant le traumatisme.	Au moins un mois après le traumatisme.
FONCTION-NEMENT	Altération du fonctionnement.	Altération du fonctionnement.

 

 

 

VIII – MESURE DES TROUBLES DE STRESS AIGU

 

                  Les chercheurs ont traditionnellement classé les réponses du stress aigu en employant des mesures qui avaient été développées pour l’E.S.P.T.. D’une manière ou d’une autre, les mesures sont limitées, tout en sachant qu’elles ne sont pas directement indexées sur les symptômes dissociatifs.

 

                  Beaucoup d’études se sont focalisées sur les réactions dissociatives en employant la D.E.S..

 

                  Cette échelle a été développé pour mesurer la dissociation pathologique et répertorie les troubles d’identité, de perception et de mémoire. Elle n’intègre pas les symptômes d’intrusion, d’évitement ou d’éveil de l’E.S.A..

 

                  De ce fait, plusieurs revues ont émis des critiques de la D.E.S. et ont suggéré que la portée avec laquelle elle classe la dissociation est influencée par la perception qu’ont les répondeurs sur le but du questionnaire (SILVA et KIRSH, 1992).

 

                  Deux mesures ont été proposées récemment pour mesurer la réponse aiguë de stress :

         - le S.A.S.R.Q. (Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire),

         - la S.C.I.D.-D. (Structured Clinical Interview for D.S.M. IV Dissociative Disorders).

 

                  Le S.A.S.R.Q. est composé de 73 items. Il indexe les symptômes dissociatifs et anxieux qui peuvent apparaître pendant et immédiatement après le traumatisme. Ce questionnaire inclut les symptômes diagnostiques de l’E.S.A., bien qu’il n’ait pas été développé à la base pour ce diagnostic. De toute façon, il n’y a actuellement pas de travaux disponibles qui puissent indiquer son utilité diagnostique d’E.S.A..

 

                  Le S.C.I.D.-D a été proposé comme interview structurée pour l’A.S.D., mais en fait, il n’y a pas de fait qui puisse indiquer son utilité parmi les populations d’E.S.A..

 

                  Il n’y a actuellement pas de mesure standardisée de la symptomatologie de l’E.S.A.. Il existe de nombreux entretiens structurés et des échelles d’auto-évaluation d’E.S.P.T. (5).

 

 

 

 

                  Nous citerons deux outils d’auto-évaluation :

         - le Q.E.D.P. (Questionnaire sur les Expériences de Dissociation Péritraumatique),

         - l’I.E.S.R. (Impact of Event Scale - Revised ou échelle d’impact de l’évènement – Révisée).

 

                  Le Q.E.D.P. est constitué de dix items, cotés de 1 à 5.

Il mesure l’intensité de l’état dissociatif au cours d’un évènement traumatique. D’après MARMAR et WEISS (1997), la dissociation est l’un des meilleurs indicateurs de stress aigu et un excellent prédicateur d’un état de stress post-traumatique.

Ces symptômes dissociatifs se caractérisent par une réduction de l’état de conscience, une focalisation ou un émoussement émotionnel avec un sentiment de détachement par rapport à l’environnement.

Le score est obtenu en effectuant la somme ou la moyenne des dix items dont le « seuil clinique » est 15 (6).

 

                  L’I.E.S.R. propose vingt-deux items, avec cinq niveaux de cotation, un score de sévérité des symptômes post-traumatiques à partir des trois sous scores dont il faut faire la somme ou la moyenne :

                           * intrusion,

                           * évitement,

                           * hyperactivité neurovégétative.

L’I.E.S.R. ne permet pas de poser un diagnostic, mais les auteurs choisissent actuellement de prendre un score total de 22 comme étant l’indice des symptômes significatifs de stress aigu et un score de 36 comme suggérant la présence d’un trouble de stress post-traumatique.

Cet instrument propose une évaluation de l’E.S.A. et de l’E.S.P.T..

Lorsqu’il est choisi pour l’E.S.A., il est préférable de l’associer à une mesure de la dissociation péritraumatique comme le Q.E.D.P. (6).

 

 

                  L’investigation de l’E.S.A. repose très largement sur des entretiens cliniques non structuré, et l’actuelle insuffisance de connaissance et d’incompréhension de l’E.S.A. peut être attribuée en partie à un manque de mesures standardisées qui sont employées dans les phases aiguës du traumatisme (5).

 

 

 

 

 

IX – CONCLUSION

 

                  Les nouvelles catégories diagnostiques ont souvent des difficultés au départ. C’est seulement quand un diagnostic entre dans la nomenclature psychiatrique que les paramètres standards existent et autorisent les investigations contrôlées du trouble.

 

                  Le diagnostic d’E.S.A. est basé de façon appuyée sur une perspective théorique qui implique une relation causale entre le traumatisme et la dissociation, ainsi que sur la supposition que l’E.S.A. est prédictive d’une psychopathologie post-traumatique sur le long terme.

 

                  Il y a maintenant un besoin d’investigations contrôlées supplémentaires pour confirmer ou non cette affirmation et déterminer les critères les plus appropriés pour le diagnostic d’E.S.A..

 

                  Il y a de nombreuses critiques que l’on peut adresser à cette investigation. L’importance relative de la dissociation, de l’intrusion, de l’évitement et les symptômes de vigilance pour prédire des troubles ultérieurs doit être clarifiée. La durée de chaque symptôme a besoin d’être établie empiriquement dans les termes de prédire la pathologique à long terme.

 

                  Les problèmes inhérents aux critères actuels pour le diagnostic d’E.S.A. peuvent être attribués en partie aux manques de recherches empiriques qui ont précédé ce diagnostic.

 

                  Comme la recherche continue dans cette aire clinique, des révisions futures des critères d’E.S.A. doivent être déterminées par des faits empiriques plutôt que par des propositions théoriques.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAS CLINIQUE

PARTIE I

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  En septembre 2002, un accident de la circulation a causé de graves blessures à un père de famille âgé de 75 ans. La victime, circulant en mobylette, a été heurtée violemment par une voiture, à proximité de son domicile.

 

                  Devant la brutalité des faits, la famille de la victime a réagi par des émotions très vives où se sont mêlés des sentiments de colère, de refus de la réalité, de protestation, de désarroi et de souffrance intense.

 

                  Cette famille, d’origine maghrébine, se compose de l’épouse de la victime et de sept enfants, un garçon et six filles, toutes mariées, présentés par ordre de rang de la fratrie :

 

                  {        - première, Madame F.M., 45 ans,               née en Algérie,

NON           {        - seconde, Madame F.Z., 42 ans,                }

TEMOINS    {        - troisième, Madame A.K., 41 ans,      }

                  {        - quatrième, Madame Y.B., 39 ans,     }        nés en France,

                  {        - cinquième, Madame F.L., 38 ans,     }

TEMOINS    {        - sixième, Madame L.C., 36 ans,                 _}

DIRECTS     {        - septième, Monsieur N.M., 33 ans,    }       

                  {        l’épouse, Madame Z.M., 65 ans,                  }        née en Algérie.

 

DEROULEMENT DES FAITS :

 

                  L’épouse, le fils N.M. et la fille L.C. ont été témoins directs de l’accident.

 

                  Avant l’arrivée du SAMU, le fils, instinctivement, s’allongea à côté de son père inanimé, l’enlaça en lui parlant tendrement, puis courut dans tous les sens à la recherche de secours, alors que la fille et l’épouse, en furie, agressèrent le chauffeur responsable de l’accident.

 

                  A l’arrivée des secours, puis des gendarmes, l’épouse bouscula ces derniers, puis courut dans tous les sens, criant, hurlant, s’arrachant les cheveux, se roulant et se débattant dans la pelouse qu’elle arrachait.

 

                  L’équipe du SAMU, après une longue prise en charge et de nombreuses tentatives de réanimation, décida que la victime devait être héliportée dans une unité de neurochirurgie où les spécialistes diagnostiquèrent un traumatisme crânien gravissime au pronostic des plus réservés.

 

                  Les autres membres de la famille n’ont pas été témoins de l’accident. A l’annonce de l’évènement tragique, ils furent très bouleversés et choqués.

 

                  La première fille de la victime, Madame F.M., après un long moment d’hébétude, s’effondra, en larmes puis, dans un état second proche de « l’état de transe », cria sa colère, déchirait sa chemise, s’arracha les cheveux, se lacéra le visage et le cou en se griffant, avant de perdre connaissance.

 

                  La deuxième fille, Madame F.Z., était inhibée, en retrait, exprimant peu d’émotion.

 

                  La troisième fille, Madame A.K., témoigne de son ressenti :

«        A l’annonce du drame, j’ai senti mon monde basculer, j’étais au cœur de la tornade, aspirée par la douleur. C’était comme un tremblement de terre, comme si la terre s’ouvrait sous mes pieds. J’avais l’impression de basculer dans un gouffre de douleur. Plus rien n’existait autour de moi, sauf les proches qui partageaient la même douleur. Je ne ressentais plus rien … même mes enfants passaient au second plan. Ce qui se passait me semblait être un cauchemar, que cela ne pouvait pas être vrai ni possible. Je refusais de voir la réalité. J’étais complètement déconnectée et déphasée. J’étais confuse, submergée par l’angoisse et le stress. Je n’avais plus la notion du temps et de l’espace. Tout était figé, rétréci, restreint autour de la pensée de mon père. Plus rien n’avait d’importance, seul comptait le drame que l’on vivait ».

 

                  La quatrième fille, Madame Y.B., resta en état d’hébétude pendant plusieurs heures, ne communiqua plus, restant immobile, raide, le regard fixe et hagard, coupée du reste du monde.

 

                  La cinquième fille, Madame F.L., ne voulut pas croire à l’accident, puis s’effondra en larmes et cria sa haine contre celui qui avait causé la perte de son père.

 

 

REACTIONS A L’ANNONCE DU PRONOSTIC VITAL :

 

                  Tard dans la soirée, après une longue et lourde intervention chirurgicale, les chirurgiens informèrent la famille de la gravité des lésions cérébrales et que les chances de survie ne tenaient qu’à un « miracle ».

 

                  Pendant les douze heures d’attente, l’angoisse de cette famille atteignit son paroxysme, les pleurs et les lamentations ne cessèrent guère.

 

                  A l’annonce du pronostic vital, la famille dénia la gravité de celui-ci. Elle refusa la pensée et l’idée même de la mort, donc de l’issue fatale qu’elle récusa.

 

                  Chacun conservait l’espoir, minimisait la gravité du traumatisme crânien, se mettant en tête que ce n’était qu’une fausse nouvelle et que le père s’en sortirait comme lors du précédent accident dont il avait été victime, dans les mêmes circonstances et au même endroit, 20 ans plus tôt.

 

                  La sixième fille, Madame L.C., demeura persuadée et convaincue du retour prochain de son père à la maison et ne cessa de le répéter.

 

                  La note d’espoir de la famille fut entretenue par les dires d’un voisin se présentant comme « radiesthésiste » : selon lui, la victime survivrait, mais avec un lourd handicap.

                  La troisième fille, Madame A.K., ajoute à son témoignage cité ci-dessus :

« L’énergie que nous mettions à refuser l’idée de la mort, la force de notre amour et la foi en Dieu nous donnaient l’espoir qu’il y aurait un miracle ».

A propos des « visions » du radiesthésiste, elle dit :

« L’accumulation du stress, l’angoisse, l’attente, la fatigue et la douleur nous ont plongé dans un état de faiblesse psychologique où l’influence du radiesthésiste a eu un impact sur nous. On était à l’affût de tout ce qui pouvait nous faire croire et nous donner l’espoir ».

Elle enchaîne en disant :

« Etant de confession musulmane, c’est la foi qui nous a aidé à tenir et à supporter cette tragédie. Dans notre désespoir, on avait l’espoir qu’un « miracle » pouvait se produire avec l’aide de Dieu. Nous nous sommes accrochés à l’idée que, tant qu’il y a un souffle de vie, il y a de l’espoir. Il fallait donc positiver et ne pas baisser les bras. Nous étions dans l’irrationnel et, pour nous, le jour où nous accepterions l’idée que notre père devait mourir, il partirait définitivement ».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LE PREMIER MOIS

 

I – LE DEUXIEME JOUR

 

                  Les visages étaient tendus, pâles, livides, marqués par la fatigue et le manque de sommeil. S’y ajoutaient l’anorexie, l’angoisse et l’attente interrompue par moment par des décharges émotionnelles.

 

                  Toute la famille était en quête et à l’affût de la moindre nouvelle. Elle était irritable (la mère un peu plus), sur le qui-vive, très sensible à l’environnement, sursautant à chaque sonnerie de téléphone, à l’excès de vitesse des voitures et aux grincements de pneu au freinage et aux sirènes d’ambulances. Elle était en retrait et détachée de l’environnement, seul leur drame comptait.

 

                  La seconde fille, Madame F.Z., était toujours inhibée, repliée sur elle-même. Elle s’isola dans la chambre de son père où elle resta pendant de longues heures. Avec du recul, elle témoigne :

« Pendant plusieurs jours, seules la pensée et l’image de mon père étaient présentes et fixées dans mon esprit ».

 

                  La quatrième fille, Madame Y.B., resta figée, stuporeuse, réagissant peu aux sollicitations de l’entourage et de la famille. Elle ne gardera aucun souvenir de cet épisode.

 

                  Le fils, Monsieur N.M., déambula dans la maison, ne restant pas en place, pleurant en évoquant la mémoire de son père.

 

                  Durant plusieurs heures, l’épouse se lamenta. Elle fut, soit réconfortée, soit accompagnée par les pleurs d’amis, de proches ou de voisins qui affluèrent de toute part.

                  Nous sommes intervenus à ce moment, à la fois comme thérapeute et comme conseiller de cette famille subitement confrontée à une situation singulière où les capacités d’adaptation étaient dépassées.

 

                  Notre rôle a été basé sur l’écoute, la disponibilité, l’information et l’orientation.

 

                  Par notre intervention, une ébauche de verbalisation a pu s’amorcer car, partant de ce principe, chacun a pu mettre des mots sur son propre vécu de l’évènement et de l’affect qui s’en découlait.

 

 

                  A l’issue de cette intervention, nous avons orienté les membres de la famille les plus affectés, qui nécessitaient une prise en charge approfondie, vers la cellule d’urgence médico-psychologique (C.U.M.P.) de la région. Il s’agissait de l’épouse de la victime, de Madame Y.B., Madame F.Z. et de Monsieur N.M., l’épouse refusant de s’y rendre.

 

 

II – LE TROISIEME JOUR

 

                  La famille rendit visite à la victime, toujours dans le coma, le faciès oedémacié le rendant méconnaissable.

 

                  Cette visite raviva à nouveau l’expérience vécue le jour du drame. Le stress et l’angoisse furent paroxystiques.

 

                  A ce propos, la troisième fille, Madame A.K., me fait part de son ressenti :

« A notre arrivée à l’hôpital, le bruit d’hélices de l’hélicoptère de secours qui venait d’atterrir sur la plate-forme a déclenché en nous sursauts et forte angoisse. Ce bruit était perçu de façon tellement amplifiée par notre ouïe que nous avons été obligés de nous boucher les oreilles. En même temps, nous éprouvions de l’empathie pour la victime héliportée et sa famille en détresse. Nous étions saisis d’un sentiment paradoxal entre la hâte et l’envie de voir notre père, et la peur d’être en face de la réalité tant redoutée ».

 

                  La cinquième fille, Madame Y.B., ne put s’approcher de son père. Elle était tétanisée, sidérée, prise de tremblements. Elle n’osa ni regarder ni toucher son père. Elle dira plus tard :

«C’était un cauchemar que je vivais … J’étais étrangère à mon corps comme si j’étais spectatrice … Je ne savais plus où j’étais, ce que je faisais».

 

 

 

 

 

 

 

III – LES JOURS ET LES SEMAINES SUIVANTES

 

                  La famille évita le lieu de l’accident, la mère finit par abandonner carrément sa maison.

 

                  Les visites, régulières et quasi quotidiennes, durèrent de longues heures au chevet de la victime, toujours dans le coma.

 

                  Les multiples tentatives de stimulation, tant physiques (caresses, baisers), que sonores (chansons kabyles et paroles douces) restèrent vaines.

 

                  Bien que l’état de la victime se dégradait, ce que confirmèrent les médecins, la famille n’acceptait toujours pas de croire à l’évolution fatale, donc à l’imminence de la mort.

 

                  Chacun était attentif, hypersensible et très vigilant au moindre mouvement, à la moindre fasciculation ou trémulation, de quelqu’amplitude qu’elle soit, d’un doigt, d’un orteil, d’un muscle facial ou d’un blépharospasme. Et lorsque cela se produisait, l’espoir, à nouveau, ressuscitait.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ELEMENTS SEMIOLOGIQUES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  Les éléments séméiologiques dans le cas clinique comportent :

 

1 – STRESSEUR ET POPULATION A RISQUE

 

                  Il s’agit d’une famille confrontée à un évènement traumatique, lequel a causé de graves blessures à la victime.

 

                  Trois membres de cette famille (la mère, le fils Monsieur N.M., la 6^e fille, Madame L.C.) étaient témoins directs de l’accident.

 

                  Les autres membres (5 filles) n’étaient pas sur le lieu du drame.

 

                  La réaction des premiers s’est traduite par une agitation désordonnée et une hyperactivité stérile, par un sentiment de peur, d’horreur, d’impuissance, de colère et de révolte, celle des seconds par un déni, un refus de la réalité et un sentiment d’hébétude.

 

2 – SYMPTOMES IMMEDIATS (pendant et après l’évènement)

 

                  Au décours de l’évènement traumatique, et pendant plusieurs heures, certains membres de cette famille ont manifesté des réactions émotionnelles très fortes où le stress, par son intensité et sa durée, a dépassé leurs capacités adaptatives.

 

                  Nous pouvons dire que ces manifestations traduisent une réaction de stress dépassé qu’on peut décrire par les expressions comportementales suivantes :

 

         - hyperactivité stérile et incoercible (cf. les témoins directs) :

                  * agitation désordonnées et stérile,

                  * hétéro-agressivité,

                  * perte de contrôle des mouvements,

 

         - comportement automatique avec gestes stéréotypés répétitifs à caractère « incongru » (cf. la mère, la première fille, Madame F.M. et la 6^e fille, Madame L.C.) :

                  * débattement,

                  * automutilation (autolacération par griffures, arrachage de cheveux),

                  * déchirure des vêtements,

                  * lamentations incessantes,

                  * cris et hurlements

 

         - éléments dissociatifs :

                  * réaction de sidération, d’hébétude, de stupeur et d’inhibition motrice, observée à des degrés d’intensité variable, notamment chez les proches non témoins des faits. Chez la 4^e fille, Madame Y.B., cette réaction était très marquée de par son intensité et sa durée prolongée (plusieurs jours),

                  * réduction de la conscience, rapportée par la troisième fille, Madame A.K.,

                  * dépersonnalisation rapportée par la quatrième fille, Madame Y.B.,

                  * déréalisation rapportée par la quatrième fille, Madame Y.B. et la troisième fille, Madame A.K.,

                  * amnésie lacunaire, chez la quatrième fille, Madame Y.B.

 

         - manifestations anxieuses et activation neurovégétative :

                  * anxiété majeure,

                  * tachycardie, oppression thoracique,

                  * pâleur,

                  * sudation,

                  * tremblements, trémulations,

                  * fonctions biologiques perturbées, inappétence et difficultés d’endormissement.

 

 

3 – SYMPTOMES POST-IMMEDIATS

 

                  Ce sont ceux qui surviennent dans les jours qui suivent l’évènement traumatique :

 

         - Nous relevons :

                  * la persistance de la symptomatologie dissociative chez Madame Y.B. et Madame F.Z., puis résolution progressive les jours suivants,

                  * résolution du trouble du comportement décrit dans la première phase par l’hyperactivité stérile, et comportement avec gestes stéréotypés,

                  * symptômes de reviviscence marqués par des souvenirs, pensées et images récurrentes de la victime avec détresse résultante faite de décharges tensionnelles avec pleurs, lamentation et désir intense de la présente de l’être cher avec sentiment de solitude. Cette symptomatologie a duré plusieurs semaines, voire pendant des mois (chez les 4^e, 6^e, 7^e filles et la mère),

 

 

         - Nous observons aussi :

                  * des symptômes d’évitement : ils sont portés essentiellement sur le lieu de lieu de l’accident. La mère quitte sa maison.

On observe une réduction de l’intérêt et un retrait affectif unanime et un sentiment de détachement d’autrui,

                  * symptômes de vigilance accrue marqués par :

                           ° des difficultés d’endormissement et sommeil interrompus pendant plusieurs jours, observées chez presque la totalité des membres de la famille ; la mère, la 3^e fille, Madame A.K., la 4^e fille, Madame Y.B., la 6^e fille, Madame L.C., ont nécessité la prescription d’un traitement hypnotique et anxiolytique,

                           ° une irritabilité ou accès de colère chez la majorité des proches, avec excès chez l’épouse de la victime,

                           ° des symptômes d’hypervigilance portant sur le moindre mouvement de la victime, d’état de « qui vive », d’hypersensibilité et de réactions de sursaut rapportés de façon presque unanime, mais exacerbés chez Madame Y.B., Madame L.C. et leur mère. Les réactions de sursaut étaient portées sur les stimuli sonores (sonnerie de téléphone, vitesse excessive, grincement de pneus de voiture, bruit d’hélices d’hélicoptère, sirènes d’ambulance).

 

 

Dans le DSM IV, le diagnostic d’E.S.A. repose sur cinq critères :

 

         - critère A : évènement traumatique et souffrance qui en découle,

 

         - critère B : au moins trois symptômes dissociatifs aigus,

 

         - critère C : avoir vécu au moins un symptôme de reviviscence,

 

         - critère D : un évitement persistant,

 

         - critère E : un état d’alerte permanent,

 

et sur le fait que la perturbation dure un minimum de deux jours et un maximum de quatre semaines.

 

 

PENDANT LES PREMIERES SEMAINES :

 

1 – CRITERE A :

 

         L’évènement traumatique était vécu avec horreur, impuissance et peur intense.

A ce propos, certains auteurs font de l’effroi un signe presque pathognomonique du traumatisme et considèrent que le traumatisme peut s’accompagner aussi bien d’un stress adapté que dépassé (7).

 

2 – CRITERE B :

 

         La symptomatologie dissociative telle qu’elle est définie dans le critère B est retrouvée chez la totalité des membres de la famille (voir tableau I).

HOROWITCH met l’accent sur les réactions dissociatives dans le diagnostic d’E.S.A. et la portée avec laquelle elles prédisent la survenue d’un E.S.P.T..

D’autres auteurs (8), à partir de multiples études cliniques, sont arrivés à la même conclusion.

Nous remarquons que chez la quatrième fille, Madame Y.B., la sixième, Madame L.C., et chez leur mère, Madame Z.M., la dissociation était vécue intensément – et de façon prolongée chez Madame Y.B. -, avec des scores élevés respectifs de 5, 4 et 4 (voir tableau I).

Certains auteurs soulignent que la persistance de la symptomatologie dissociative aiguë prédit la survenue de l’E.S.P.T.. (KOOPERMAN et All).

Conclusion :

A partir de la confrontation des données de la littérature, nous pouvons avancer l’hypothèse suivante : la symptomatologie dissociative retrouvée chez l’ensemble de la famille peut prédire la survenue ultérieure d’un E.S.P.T., mais avec une forte probabilité chez Madame Y.B., Madame L.C. et chez leur mère, Madame Z.M..

 

3 – CRITERE C :

 

                  Les trois quarts de la famille répondent au critère C qui définit la reviviscence (voir tableau II).

Il est mentionné dans le DSM IV, pour le diagnostic d’E.S.A., que la détresse résultant de la reviviscence n’est pas requise, alors qu’elle l’est dans l’E.S.P.T..

La reviviscence a été vécu à des degrés d’intensité variable, elle était plus accentuée et accompagnée de détresse chez Madame Y.B., Madame L.C. et chez leur mère, Madame Z.M., avec un score respectif de 3, 5 et 4.

 

Beaucoup d’auteurs soulignent que la reviviscence des symptômes dans la phase traumatique immédiate peut être prédictive d’un E.S.P.T..

Pour certains (9), ces symptômes sont quasiment pathognomoniques de l’E.S.P.T.. Pour d’autres, l’extension des intrusions initiales sont prédicateurs d’un futur E.S.P.T., dépend en partie de la présence de l’évitement durant la phase aiguë.

Conclusion :

A partir de ces symptômes de reviviscence, nous pouvons poser comme hypothèse que les trois quarts des membres de cette famille peuvent prédire à la survenue ultérieure d’un P.T.S.D.. Tel diagnostic est plutôt favorable pour Madame Y.B., Madame L.C. et leur mère, Madame Z.M..

 

 

4 – CRITERE D :

 

         Toute la famille répond au critère D (voir tableau IV) qui définit l’évitement. Celui-ci porte surtout sur le lieu de l’accident puis l’abandon de la maison par la mère.

Pour certains auteurs, l’évitement exercé de manière excessive peut empêcher les traitements émotionnels des souvenirs traumatiques. De ce fait, l’évitement est décrit comme un des premiers prédicateur de l’E.S.P.T. chronique.

Conclusion :

Hypothèse : l’évitement du lieu de l’accident et de la maison par la famille peut prédire à la survenue ultérieure d’un E.S.P.T..

 

5 – CRITERE E :

 

         Il définit la présence de symptômes anxieux persistants ou bien des manifestations neurovégétatives (voir tableau III).

Ces deux groupes de symptômes sont retrouvés de façon unanime chez cette famille.

Ces symptômes de vigilance sont retrouvés avec un score très élevé (5/5) chez Madame Y.B., Madame L.C. et leur mère, Madame Z.M..

Le trouble du sommeil, prolongé (pendant plusieurs jours), est présent chez les trois quarts de la famille (la première fille, Madame F.M., la deuxième fille, Madame F.Z., la troisième fille, Madame A.K., la quatrième fille, Madame Y.B., la sixième fille, Madame L.C., et la mère, Madame Z.M.).

 

WEISAETH a prouvé que la persistance de l’anxiété et des troubles du sommeil deux semaines après l’évènement traumatique était prédictive d’un E.S.P.T..

SHALER prédit l’E.S.P.T. à partir de l’importance potentielle des symptômes de vigilance initiaux.

 

Conclusion :

 

 

Nous pouvons avancer l’hypothèse que les trois quarts de cette famille peut prédire à la survenue d’un E.S.P.T., notamment chez Madame Y.B., Madame L.C. et leur mère, Madame Z.M., où les scores sont importants.

 

6 – Nous rappelons que le DSM IV stipule que dans l’E.S.A., la perturbation dure un minimum de deux jours et un maximum de quatre semaines.

L’ensemble de la famille répond au paramètre temporel.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLEAUX ET INTERPRETATIONS

HISTOGRAMMES ET CAMEMBERTS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLEAU I

 

 

FAMILLE   SYMPTOMES DE DISSOCIATION	F.M. 1ère	F.Z. 2e	A.K. 3e	Y.B. 4e	F.L. 5e	L.C. 6e	N.M. 7e	MERE
STUPEUR TORPEUR DETACHEMENT	+	++	+	+++	+	(-)	+	(-)
REDUCTION DE LA CONSCIENCE	+	+	+	+++	+	+	++	+
DEPERSONNALISATION	(-)	(-)	(-)	+++	(-)	++	(-)	++
DEREALISATION	(-)	+	+	+++	(-)	+++	+	+++
AMNESIE	(-)	(-)	(-)	+++	(-)	+	(-)	+++
SCORES DES SYMPTOMES	2	3	3	5	2	4	3	4
SCORES INTENSITE DISSOCIATION	MODERE (1)	IMPORTANT (2)	MODERE (1)	TRES IMPORTANT (3)	MODERE (1)	TRES IMPORTANT (3)	IMPORTANT (2)	TRES IMPORTANT (3)

 

(-)        NUL (0)

+         MODERE (1)

++       IMPORTANT (2)

+++     TRES IMPORTANT (3)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLEAU II

 

 

FAMILLE     REVIVISCENCE	F.M. 1ère	F.Z. 2e	A.K. 3e	Y.B. 4e	F.L. 5e	L.C. 6e	N.M. 7e	MERE
SOUVENIR REPETITIF IMAGE-PENSEE	-	+	+	++	-	+++	+++	+++
REVE REPETITIF	-	-	-	-	-	++	-	-
SENTIMENT DE REVIVRE L’EVENEMENT PAR ILLUSION, HALLUCINA-TION, FLASH-BACK	-	-	-	-	-	+++	-	++
SENTIMENT DE REVIVRE L’EXPERIENCE	-	-	+	+++	-	+++	+++	+++
SOUFFRANCE LORS DE L’EXPOSITION A CE QUI PEUT RAPPELER L’EVENEMENT	-	-	-	++	-	+++	-	+++
SCORES DES SYMPTOMES	0	1	2	3	0	5	2	4
SCORES INTENSITE REVIVISCENCE	NUL (0)	MODERE (1)	MODERE (1)	TRES IMPORTANT (3)	NUL (0)	TRES IMPORTANT (3)	TRES IMPORTANT (3)	TRES IMPORTANT (3)

(-)        NUL (0)

+          MODERE (1)

++        IMPORTANT (2)

+++      TRES IMPORTANT (3)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLEAU III

 

 

FAMILLE   VIGILANCE ACCRUE + ACTIVITE NEURO VEGETATIVE	F.M. 1ère	F.Z. 2e	A.K. 3e	Y.B. 4e	F.L. 5e	L.C. 6e	N.M. 7e	MERE
DIFFICULTE D’ENDORMIS-SEMENT OU SOMMEIL IN-TERROMPU	+	+	+	+	-	+	-	++
IRRITABILITE OU ACCES DE COLERE	++	-	+	+	+	+++	-	+++
DIFFICULTE DE CONCENTRATION	-	+	-	+++	-	+++	++	+++
HYPERVIGILANCE	-	+	+	++	-	+++	-	+++
REACTION DE SURSAUT EXAGEREE	-	++	++	+++	-	+++	-	+++
SCORES DES SYMPTOMES	2	4	4	5	1	5	1	5
SCORES INTENSITE VIGILANCE ACCRUE	IMPORTANT (2)	IMPORTANT (2)	IMPORTANT (2)	TRES IMPORTANT (3)	MODERE (1)	TRES IMPORTANT (3)	MODERE (1)	TRES IMPOR TANT (3)

+          MODERE (1)

++        IMPORTANT (2)

+++      TRES IMPORTANT (3)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLEAU IV

 

FAMILLE     EVITEMENT	F.M. 1ère	F.Z. 2e	A.K. 3e	Y.B. 4e	F.L. 5e	L.C. 6e	N.M. 7e	MERE
EVITEMENT DE * PENSEE * SENTIMENT * CONVERSATION 37,5 %	-	-	-	-	-	+	+	+
EVITEMENT D’ACTIVITE OU DE SITUATION 50 %	-	-	-	+	-	++	++	+++
SCORES DES SYMPTOMES	0	0	0	1	0	2	2	2
SCORES INTENSITE EVITEMENT	NUL (0)	NUL (0)	NUL (0)	MODERE (1)	NUL (0)	IMPORTANT (2)	IMPORTANT (2)	TRES IMPORTANT (3)

 

            NUL (0)

+         MODERE (1)

++       IMPORTANT (2)

+++     TRES IMPORTANT (3)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLEAU V COMPARATIF DES FREQUENCES DES SYMPTOMES D’E.S.A.

OBSERVES DANS LE CAS CLINIQUE

COMPAREES A CELLES DECRITES DANS LA LITTERATURE (5)

 

 

 

 

	CAS CLINIQUE	TEMOINS D’EXECUTION	SURVIVANTS D’ACCIDENT DE VOITURE	SURVIVANTS DE CRASH D’AVION	SURVIVANTS DE TREMBLE-MENTS DE TERRE	SURVIVANTS D’EMBUSCADE
DISSOCIATION DEPERSONNALISATION	37,5 %	40 % (FREINKEL et Al, 1994)	31 % (NOYES et Al, 1997)	54 % (SLOAN, 1988)	25 % (CARDENA/ SPIEGEL, 1993)
DEREALISATION	75 %	53 % (FREINKEL/ SPIEGEL et KOOPMANN, 1994)	30 % (NOYES/KLETTI, 1977)	30 % (NOYES/KLETTI, 1977)	40 % (CARDENA/ SPIEGEL, 1993)
AMNESIE DISSOCIATIVE	37,5 %				29 % (CARDENA/ SPIEGEL, 1993)	57 % (FEINSTEIN, 1989)
REVIVISCENCE PENSEES INTRUSIVES (E.S.P.T.)	75 %			71 % (SLOAN, 1988)	39 %
EVITEMENT PERSISTANT (SITUATION)	50 %		50 % (BRYANT et HARVAY, 1996)		30 % (CARDENA/ SPIEGEL, 1993)
SYMPTOMES D’HYPERVIGI- LANCE INSOMNIE	75 %			68 % (SLOAN, 1988)	44 % (CARDENA/ SPIEGEL, 1993)	50 % (FEINSTEIN, 1989)
DIFFICULTES DE CONCENTRATION	62,5 %				71 % (CARDENA/ SPIEGEL, 1993)
IRRITABILITE	75 %			71 % (SLOAN, 1988)
SURSAUTS EXAGERES	62,5 %			70 % (SLOAN, 1988)	36 % (SLOAN, 1988)	93 % (FEINSTEIN, 1989)

 

 

 

 

 

 

TABLEAU VI

 

	SCORES INTENSITE (des symptômes)						SCORES SYMPTOMES
FAMILLE	DISSO CIATION	REVIVIS CENCE	VIGILAN CE	EVITE MENT	TOTAL		DISSO CIATION	REVIVISCEN CE	VIGI LANCE	EVITE MENT	TOTAL
1ère F.M.	1	0	2	0	3		2	0	2	0	4
2e F.Z.	2	1	2	0	5		3	1	4	0	8
3e A.K.	1	1	2	0	4		3	2	4	0	9
4e Y.B.	3	3	3	1	10		5	3	5	1	14
5e F.L.	1	0	1	0	2		2	0	1	0	3
6e L.C.	3	3	3	2	11		4	5	5	2	16
7e N.M.	2	3	2	2	9		3	2	1	2	8
MERE	3	3	3	3	12		4	4	5	2	15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

INTERPRETATION DES TABLEAUX

 

                  L’enquête sémiologique a permis de dresser des tableaux par critère diagnostique d’E.S.A., à savoir :

 

         - Dissociation (tableau I),

         - Reviviscence (tableau II),

         - Vigilance accrue (tableau III),

         - Evitement (tableauV).

 

                  Les symptômes de chaque critère étaient chiffrés en fonction de deux paramètres (ce qui apparaît dans les quatre tableaux), à savoir :

 

         - Score des symptômes,

         - Score de l’intensité des symptômes,

 

représentés par :

         nul (0)

         modéré (+ ou 1)

         important (++ ou 2)

         très important (+++ ou 3).

 

                  A l’aide de ces tableaux, j’ai établi des statistiques en pourcentage de chaque symptôme, cela m’a permis d’une part de réaliser des histrogrammes par grands thèmes : dissociation, vigilance, reviviscence, évitement et, d’autre part, de la comparer aux fréquences décrites dans la littérature (tableau V).

 

                  Ensuite, j’ai repris les paramètres scores des symptômes et scores d’intensité des huit personnes intéressés dans le cas clinique pour obtenir le tableau VI.

 

                  Les histogrammes ainsi formalisés nous permettent de visualiser et de mesurer le degré d’intensité des symptômes et leurs scores.

 

                  De même, le détail par critères est repris avec les chiffres ainsi de visualiser encore plus finement l’apparition de certains symptômes et leur degré d’intensité chez toutes les personnes.

 

                  Puis, par rapport aux scores des symptômes, même démarche que pour l’intensité.

 

                  Enfin, la réalisation d’une courbe mesurant les totaux des scores (intensité-symptômes) obtenue pour chaque personne, nous permet de noter les scores importants réalisés par :

 

         - Madame Y.B. avec        un score d’intensité à 10

                                            un score symptôme à 14,

 

         - Madame L.C. avec        un score d’intensité à 16

                                            un score symptôme à 11,

 

         - Madame Z.M. avec       un score d’intensité à 15

                                            un score symptôme à 12.

 

                  Les trois pics de la courbe peuvent être interprétés par l’hypothèse suivante :

 

Plus les symptômes aigus sont importants et vécus intensément, plus ils prédisent au long terme au développement ultérieur d’un état de stress post-traumatique (E.S.P.T.).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

COMPORTEMENT SELON LES PERSONNES ET SELON LES CULTURES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  Les comportements diffèrent selon les personnes et selon le contexte culturel.

 

 

1 – Comportement selon les personnes

 

                  Les réactions individuelles, immédiates ou différées, chez les victimes directes ou indirectes d’une catastrophe, peuvent présenter tout l’éventail de la symptomatologie psychotraumatique, allant des réactions émotionnelles brèves à des troubles beaucoup plus durables : E.S.P.T. et/ou comorbidité dépressive, anxiophobique ou hypocondriaque.

 

                  Le niveau de stress traumatique dépendra d’un jeu de variables, les capacités individuelles d’adaptation, le comportement durant l’évènement traumatique et le degré d’anticipation.

 

                  Il existe une variation inter-individuelle considérable, pour la vulnérabilité, à ce qui est traumatisant ou non (15).

 

                  Les réactions de l’individu sont influencées par un ensemble complexe de facteurs biologiques, sociaux, tempéramentaux et expérientiels qui ont des effets positifs (résilience) ou négatifs (15).

 

                  La résilience est la capacité de certains à « rebondir » et à faire face aux effets délétères d’un environnement hostile et agressif.

 

                  La plupart des auteurs sont en accord avec le modèle selon lequel les traits de personnalité inter-agissent avec les comportements, qui sont eux-mêmes définis par des actes observables et des pensées ou des sentiments non observables.

 

                  L.A. CLARCK et All et D. WATSON et All, ont proposé une structure hiérarchique pour présenter des traits de personnalité principaux : neurotisisme/névrotisme ou émotionalité négative, extraversion ou émotionalité positive.

 

                  Les termes de névrotisme, affectivité négative et émotionalité négative ont été utilisés pour décrire un large aperçu des dimensions de personnalité proposées comme éventuel facteur de risque pour l’E.S.P.T., principalement parce que cette dimension reflète la sensibilité aux stimuli négatifs (15).

 

                  Schématiquement, on peut dire que le névrotisme « dénote un manque général d’intégration de la personnalité, d’adaptabilité et d’effort général ».

 

                  Il s’agit de personnalités qui tolèrent mal les agressions et dont la conduite a tendance à se désorganiser dans les situations de conflits ou de frustration, les traits principaux étant l’anxiété flottante, l’hostilité, le pessimisme et l’alexithymie (état d’inhibition irrationnelle s’accompagnant de difficultés à exprimer des sentiments).

 

                  L’extraversion regroupe des traits de personnalité qui rappellent en partie la personnalité histrionique. L’extraverti est typiquement un sujet sociable, impulsif et optimiste.

 

                  L’introversion regroupe plutôt des traits « dysthymiques ». L’introverti est typiquement un individu qui présente des caractéristiques psychologiques opposées à celles de l’extraverti, facilement anxieux, apathique, voire dépressif (16).

 

                  Nous avons remarqué que les réactions individuelles diffèrent d’une personne à l’autre dans cette famille :

 

         - les personnes aux traits de personnalité plutôt extravertis (émotionalité positive), c'est-à-dire l’épouse de la victime, Madame Z.M., deux de ses filles, Madame F.M. et Madame L.C..

Leurs réactions à l’évènement tragique se sont manifestées par un comportement totalement désorganisé avec :

                  * cris, hurlements, décharges émotionnelles vives et lamentations excessives,

                  * agitation, hyperactivité désordonnée incontrôlable,

                  * gestes stéréotypés avec débattement et automutilation,

                  * hétéro-agressivité,

                  * état de transe.

         - les personnes aux traits plutôt introvertis (émotionalité négative, c'est-à-dire Madame Y.B. et Madame F.Z., qui ont réagi par :

                  * une attitude de prostration, inhibition, torpeur et stupeur,

                  * une attitude de repli et d’isolement,

                  * une alexithymie.

 

 

 

 

 

 

2 - Comportements selon les cultures

 

                  Les peuples plus « simples », plus communautaires, sont plus naturels, plus spontanés. Ils expriment plus directement et plus profondément leurs émotions dans le cadre de conduites collectives déterminées et arrivent ainsi à libérer plus facilement leur fardeau(18).

 

                  Le comportement désordonné, stéréotypé et incongru de l’épouse et de la 1^ère fille de la victime, Madame F.M., ne sont que le reflet d’un schéma traditionnel appris.

 

                  Il faut souligner que cette famille d’origine algérienne est arrivée en France en 1960. Madame F.M. avait alors 3 ans et a gardé des liens charnels avec son pays d’origine et sa grand-mère chez qui elle retournait chaque année.

 

                  En Algérie, le corps, l’importance gestuelle jouent un rôle primordial dans la communication.

 

                  Le corps est richement investi symboliquement.

 

                  Les comportements auto-agressifs observés dans les moments tragiques ou manifestations de deuil dans la communauté maghrébine sont prisés de la culture ambiante d’origine.

 

                  Ces manifestations se traduisent initialement par un mélange d’abattement, de prostration, de recueillement, puis sont accompagnées par des décharges émotionnelles faites de cris, de pleurs, de sanglots, de gémissements et de lamentations féminines collectives (parfois assistés de pleureuses) et ritualisées avec griffures et auto lacérations du visage.

                  Ces manifestations prennent parfois un aspect de « transe hystérique ».

 

                  Ces pratiques, par leur aspect collectif et hyper-expressif, apparaissent comme un catharsis (*), un exutoire émotionnel (17).

(*) Catharsis : mot grec emprunté à Aristote qui lui donnait le sens de purgation des passions. Employé pour désigner les psychothérapies qui provoquent la disparition des symptômes en déclenchant l’extériorisation verbale et émotionnelle des traumatismes refoulés.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAS CLINIQUE

PARTIE II

 

CONSEQUENCES A MOYEN ET A LONG TERME

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LES MOIS SUIVANTS

 

 

CONSEQUENCES A MOYEN ET A LONG TERME

 

                  La grande question est celle des conséquences à moyen et à long terme liées à l’évènement traumatique.

 

                  Cette famille représente une mini population d’étude que je vais essayer de décrire de façon progressive sur douze mois.

 

 

1 – Au début du deuxième mois

 

                  Madame L.C. me témoigna de ses troubles anxieux que nous qualifierons d’attaque de panique, troubles déclenchés, soit spontanément, soit au cours de conversation relatant le récit de l’accident. Par moments, elle était submergée et envahie par des sensations de malaise avec sensations de vertige, impression d’évanouissement : « Je me sentais partir », pâleur, nausées et tachycardie, impression d’étouffement avec sensations de « souffle coupé », peur de perdre le contrôle de soi et dépersonnalisation : « Une partie de moi ne m’appartenait plus, elle devenait étrangère ».

 

2 – Au début du troisième mois

 

                  Madame L.C. me rapporta un élément supplémentaire important qu’elle qualifiait de visions : « En me rendant à mon travail, je voyais des scènes d’accident sur l’autoroute. Heureusement, je ne roulais pas vite et la circulation était fluide. J’ai gardé mon sang-froid. J’ai eu le « réflexe » de m’arrêter sur la bande d’arrêt d’urgence ».

 

                  Madame Y.B. me décrivit des troubles portant sur ses difficultés de concentration et d’attention : « Lorsque je roulais en voiture, il m’arrivait de me tromper de route et de me tromper … Par moments, j’avais des trous. Une fois, j’ai carrément oublier de récupérer ma fille à l’école maternelle ».

 

                  L’épouse de la victime, Madame Z.M., évitait de se rendre seule dans sa maison. Elle était très irritable avec des accès de colère. Elle me rapporta des plaintes somatiques multiples : « Je suis fatiguée, j’ai des douleurs partout ».

 

 

                  Monsieur N.M. resta en retrait, évitant la famille, préférant rendre parfois visite à son père en solitaire.

                  Madame A.K. fit un long témoignage que je résume : une tumeur du sein avait été diagnostiquée un mois avant le drame, nécessitant une opération rapidement. Le drame retarda et différa l’intervention chirurgicale. Les radiographies de contrôle montrèrent que la tumeur avait doublé de volume. Après exérèse de celle-ci, l’examen anatomopathologique ne décela aucune malignité. Une semaine après, elle me rappela que l’accident de son père était survenu le jour même de son anniversaire. Elle se sentait coupable d’être née à la date où la vie de son père s’était éteinte. Elle dit, en pleurs : « Désormais, ce ne sera plus un jour sous le signe de la vie ». Puis, après un long silence, elle ajouta : « De toute façon, ma naissance était déjà problématique ; je n’étais pas désirée par ma mère. Après la naissance de mes deux sœurs, elle aurait préféré enfanter d’un garçon. Sa déception l’a plongée dans une longue dépression. Face au drame, j’étais face à la mort, au danger et à l’abandon. Je me suis sentie coupable et angoissée de vivre ».

 

                  Nos interventions, par l’écoute, le soutien psychologique, la prise en charge d’états pathologiques (insomnie, anxiété, dépression et somatisation), et par l’accompagnement grâce auquel l’idée de la mort a pu être amorcée puis acceptée, ont permis au travail de pré-deuil de commencer.

 

                  Pendant cette période, l’état de santé de la victime s’est encore détérioré, avec l’apparition de complications secondaires.

 

                  Le décès est survenu au bout de quatre mois et demi de coma végétatif.

 

                  La perte de l’être cher a été acceptée de façon moins tragique et moins dramatique, les pleurs et les lamentations étaient exprimés plus simplement.

 

                  A partir de ce moment, le travail de deuil proprement dit a pu débuter.

 

3 – Cinq mois après l’évènement traumatique (15 jours après le décès)

 

                  Madame Z.M., l’épouse du défunt, a regagné définitivement sa maison.

Elle me fit part de son ressenti concernant le décès de son mari, des funérailles et de l’inhumation de celui-ci en Algérie.

Elle me parla de son vécu personnel de la mort en France et celui de la communauté maghrébine en général.

 

Elle présentait des troubles de la marche, se plaignait de douleurs et de paresthésies plantaires droites. Les radiographies demandaient par les spécialistes n’ont pas décelé de lésions. Un traitement banal à base d’antalgiques lui fut prescrit.

 

                  Madame Y.B. me témoigne de sa tristesse, de son retrait, de son isolement, de son manque d’intérêt et d’affects, et d’un sentiment de vide intérieur. Elle se plaignait de fatigue, d’insomnie et d’anorexie avec amaigrissement important.

Elle dira aussi : « L’image de mon père ne me quitte plus. Je suis irritable, je ne supporte plus le bruit, la télé … et mes problèmes de concentration sont toujours là.

Elle me signala des troubles d’ordre gynécologique avec métrorragies et douleurs pelviennes, survenus trois semaines après le décès de son père. Une consultation spécialisée et une échographie abdomino-pelvienne étaient sans particularité.

 

                  Madame A.K. a présenté également un épisode marqué par une tristesse, une souffrance à l’évocation de son père, et un languissement avec pleurs.

 

                  Madame L.C. a présenté de nouveau un épisode de reviviscence avec des pensées « flash back ».

Elle demeure irritable, évite toujours de parler d’accident.

 

 

6 – Six mois après l’évènement (un mois et demi après le décès)

 

                  Sur le plan somatique, une fatigue est signalée par presque tous les membres de la famille.

 

                  Chez Madame Z.M.., épouse du défunt, on note une disparition des plaintes somatiques (douleurs plantaires) et de l’insomnie.

Elle demeure irritable avec accès de colère.

 

                  Chez Madame Y.B., on note une période d’anorexie et un épisode dépressif avec désorganisation sociale et impossibilité d’assurer son rôle familial.

 

                  Chez Madame A.K., on note un épisode dépressif dont le facteur déclenchant a été une violente dispute avec sa mère. Elle a présenté un abaissement de l’intérêt et du sentiment de soi avec perte de l’estime, autoreproches, idées d’inutilité et de culpabilité.

Elle se sentait orpheline, abandonnée, ce qui réveilla en elle un traumatisme ancien, celui de sa naissance non désirée.

 

 

Elle témoigne : « Je vivais un double deuil, celui de mon père et celui de ma mère. Au moment ou j’avais le plus besoin du soutien de celle-ci, elle me rejeta ».

Elle signale des douleurs vives au niveau de la fosse iliaque gauche. Une consultation spécialisée et une échographie abdomino-pelvienne ont été pratiquées, et se sont révélées sans particularités.

 

 

7 – Neuf mois après l’évènement (quatre mois et demi après le décès)

 

                  Madame L.C. évite toujours les conversations où il est question d’accident.

 

                  Madame Y.B. présente des pensées, de façon répétitive, de son père, évite les informations traitant de violence, d’accidents (de la route, catastrophe naturelle).

 

                  Chez Madame A.K., on note une normalisation de l’humeur, la disparition de la symptomatologie dépressive.

Il persiste quelques brefs épisodes anxieux rapidement résolutifs.

A noter également un épisode boulimique.

 

 

8 – Douze mois après l’évènement (sept mois et demi après le décès)

 

                  A l’évocation du père, on note un languissement et des pleurs.

 

                  Madame A.K. et sa mère, Madame Z.M., sont irritables.

 

                  Madame Z.M., a présenté deux épisodes de reviviscence, de cauchemars, accompagnés de détresse intense.

Elle témoigne : « Je fais des cauchemars. Sans m’en rendre compte, je me suis retrouvée hors de chez moi. Je hurlais, je voyais des ambulances et des gens partout ».

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A - ELEMENTS SEMIOLOGIQUES

 

                  Les éléments sémiologiques que nous pouvons relever de la période allant du deuxième au douzième mois sont :

 

         - symptômes de reviviscence, marqués par un sentiment de revivre l’expérience traumatique et de souvenirs répétitifs accompagnés de détresse, d’anxiété et d’activation neurovégétative, observés surtout Madame Y.B. et Madame L.C. ; cette dernière a présenté des attaques de panique avec :

* expérience de dépersonnalisation et déréalisation,

* peur de perdre le contrôle de soi,

* impression d’évanouissement et de vertiges,

* oppression thoracique et impression d’étouffement,

* tachycardie, pâleur et nausées.

Episodes de reviviscence par flash back et illusion chez Madame L.C..

Hallucinations chez la mère, Madame Z.M.,

 

         - symptômes d’évitement :

                  * évitement de place (maison) chez Madame Z.M.,

                  * évitement de la famille chez Monsieur N.M.,

                  * évitement de conversation (thèmes d’accident) chez Madame L.C.,

                  * évitement d’informations relatant la violence, les catastrophes chez Madame Y.B.,

                  * réduction de l’intérêt et des affects chez Madame Y.B.,

                  * amnésie de la phase aiguë de l’évènement, seulement chez Madame Y.B.,

 

         - symptômes de vigilance marqués par :

                  * des difficultés de concentration chez Madame L.C. et Madame Y.B. ; cette dernière présente aussi des troubles mnésiques,

                  * une irritabilité chez Madame L.C., Madame Y.B. et leur mère, Madame Z.M., avec accès de colère retrouvés chez cette dernière,

 

         - manifestations dépressives :

* liées au travail de deuil,

                  * deuil compliqué avec dépression sévère chez Madame A.K. et Madame Y.B.,

                  * dépression du post-partum chez la mère (à la naissance de la fille A.K.) ?

 

 

 

         - plaintes somatiques multiples :

                  * douleurs ostéo-articulaires rapportées par Madame Z.M. (la mère),

                  * douleurs abdomino-pelviennes rapportées par Madame Y.B. et Madame A.K.,

 

         - anorexie, boulimie.

 

                  A partir de la sémiologie clinique, nous pouvons avancer le diagnostic d’E.S.P.T. chez Madame Y.B., Madame L.C. et la mère, Madame Z.M., diagnostic que nous allons essayer d’étayer par des outils d’évaluation.

 

 

B – QUESTIONNAIRE D’AUTO-EVALUATION

 

                  Ils ont été réalisés retrospectivement six mois après l’événement (un mois et demi après le décès).

1 - Q.E.D.P. (Questionnaire sur les expériences de dissociation péritraumatique) (19).

 

                  Il mesure l’intensité de l’état dissociatif au cours de l’évènement traumatitique et, d’après MARMAR et WEISS (1997), la dissociation est l’un des meilleurs indicateurs de stress aigu et un excellent prédicateur d’un E.S.P.T..

 

                  Les scores obtenus chez toute la famille dépassent le « seuil clinique » fixé à 15.

 

                  Il est très significatif chez Madame Y.B. (non témoin de l’accident), chez Madame L.C. et l’épouse du défunt, Madame Z.M. (témoin de l’accident).

 

                  Nous déduisons, restropectivement, à partir de ces scores que Madame Y.B., Madame L.C. et Madame Z.M.. avaient présenté des troubles dissociatifs très significatifs, prédicateurs du développement d’un E.S.P.T..

 

 

 

 

 

 

 

2 - I.E.S.R. (Impact of Event Scale-Revised) (19)

 

                  Cet instrument de mesure propose une évaluation de l’E.S.A. et de l’E.S.P.T..

 

                  Le « seuil clinique » proposé par l’E.S.A. est fixé à un score total de 22, celui de l’E.S.P.T. à 36.

 

         - le score obtenu chez toute la famille dépasse le seuil clinique fixé pour l’E.S.A.,

 

         - pour l’E.S.P.T. :

                  * (1) il est significatif chez Madame F.Z. (42), Madame A.K. (44), Monsieur N.M. (46),

                  * (2) il est très significatif chez Madame Y.B. (56), Madame L.C. (68), Madame Z.M. (70),

 

                  L’interprétation de ces scores suggère donc la présence d’un trouble de stress post-traumatique chez les premiers (1) et chez les seconds (2), mais de façon très prononcée chez ces derniers (Madame Y.B., Madame L.C., Madame Z.M.).

 

CONCLUSION

 

         a) - La sémiologie clinique du 2^e au 12^e mois nous a permis d’avancer le diagnostic d’E.S.P.T. chez Madame Y.B., Madame L.C. et Madame Z.M. (la mère).

 

         b) Les questionnaires d’auto-évaluation réalisés restrospectivement (six mois après l’évènement) et leurs interprétations à partir des scores obtenus, ont permis :

 

         - d’une part, à partir du Q.E.D.P., de nous renseigner sur les troubles dissociatifs prédicateurs d’E.S.P.T. chez Madame Y.B., Madame L.C. et Madame Z.M., la mère,

 

         - et d’autre part, à partir de l’I.E.S.R., de nous renseigner sur la présence de troubles de stress post-traumatique chez Madame F.Z., Madame A.K., Monsieur N.M., mais nettement plus significatifs chez Madame Y.B., Madame L.C., Madame Z.M., la mère.

 

                  Nous pouvons donc en déduire que, compte-tenu de la sémiologie et des questionnaires d’auto-évaluation, les personnes qui présentent un E.S.P.T. sont Madame Y.B., Madame L.C., Madame Z.M. (la mère).

 

 

         c) - Les résultats obtenus dans l’étude de symptômes des critères diagnostiques de l’E.S.A. a partir des deux paramètres (intensité des symptômes et scores des symptômes) ont montré que les symptômes aigus étaient importants et vécus intensément par :

 

         - Madame Y.B. : (intensité = 10 ; symptômes = 14),

         - Madame L.C. : (16 – 11),

         - Madame Z.M., la mère : (15-12).

 

                  L’hypothèse posée était : plus les symptômes aigus étaient importants et vécus intensément, plus ils prédisent à long terme le développement ultérieur d’un E.S.P.T..

 

                  Comme elles ont développé un E.S.P.T., nous pouvons dire que l’importance des scores et leur vécu intense prédisposent à la psychopathologie (E.S.P.T).

(Et ceci indépendamment de leur personnalité et de leur tempérament).

 

                  Nous rappelons que :

         - Madame Y.B. présentait des traits de personnalité introvertie,

         - Madame L.C., des traits de personnalité extravertie,

         - Madame Z.M., des traits de personnalité extravertie.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

QUESTIONNAIRE SUR LES EXPERIENCES

DE DISSOCIATION PERI-TRAUMATIQUE (Q.E.D.P.)

 

Q.E.D.P. récapitulatif de toute la famille, réalisé rétrospectivement six mois après l’évènement traumatique.

 

                                                                                1 : Pas du tout vrai

2 : Un peu vrai

3 : Plutôt vrai

4 : Très vrai

5 : Extrêmement vrai

 

FAMILLE     QUESTIONNAIRE	NON TEMOINS					TEMOINS   DIRECTS
	F.M. 1er	F.Z. 2e	A.K. 3e	Y.B. 4e	F.L. 5e	L.C. 6e	N.M. 7e	MERE
1. Il y a eu des moments où j’ai perdu le fil de ce qui se passait – j’étais complètement déconnecté(e) ou, d’une certaine façon, j’ai senti que je ne faisais pas partie de ce qui se passait.	2	4	2	5	2	5	4	5
2. Je me suis retrouvé(e) sur le « pilote automatique » - je me suis mis(e) à faire des choses que, je l’ai réalisé plus tard, je n’avais pas activement décidé de faire.	3	4	4	5	3	4	2	5
3. Ma perception du temps a changé – les choses avaient l’air de se dérouler au ralenti.	2	2	1	4	1	4	3	1
4. Ce qui se passait me semblait irréel, comme si j’étais dans un rêve, ou au cinéma, ou en train de jouer un rôle.	4	5	5	5	5	5	4	5
5. C’est comme si j’étais le ou la spectateur(trice) de ce qui m’arrivait, comme si je flottais au dessus de la scène et l’observais de l’extérieur.	1	1	1	5	1	5	1	3
6. Il y a eu des moments où la perception que j’avais de mon corps était distordue ou changée. Je me sentais déconnecté(e) de mon propre corps, ou bien il me semblait plus grand ou plus petit que d’habitude.	1	1	1	5	1	4	1	3
7. J’avais l’impression que les choses qui arrivaient aux autres m’arrivaient à moi aussi – comme par exemple être en danger alors que je ne l’étais pas.	4	5	5	4	4	5	2	5
8. J’ai été surpris(e) de constater après coup que plusieurs choses s’étaient produites sans que je m’en rende compte, des choses que j’aurais habituellement remarquées.	1	1	1	5	1	3	2	4
9. J’étais confus(e) ; c’est-à-dire que par moment, j’avais de la difficulté à comprendre ce qui se passait vraiment.	2	4	3	5	2	4	3	5
10. J’étais désorienté(e) ; c'est-à-dire que par moment, j’étais incertain(e) de l’endroit où je me trouvais, ou de l’heure qu’il était.	1	3	3	5	1	4	2	5
SCORES	21	30	26	48	20	43	24	41

 

 

 

 

 

 

 

ECHELLE D’IMPACT DE L’EVENEMENT REVISEE (I.E.S.R.)*

 

I.E.S.R. récapitulatif de toute la famille, réalisé rétrospectivement six mois après l’évènement traumatique)

                                                                                         0 : Pas du tout

1 : Un peu

2 : Moyennement

3 : Passablement

4 : Extrêmement

 

FAMILLE   DIFFICULTES EPROUVEES AU COURS DES 7 JOURS SUIVANT L’EVENEMENT	NON TEMOINS					TEMOINS   DIRECTS
	F.M. 1er	F.Z. 2e	A.K. 3e	Y.B. 4e	F.L. 5e	L.C. 6e	N.M. 7e	MERE
1. Tout rappel de l’évènement ravivait mes sentiments en rapport avec celui-ci.	2	2	3	4	2	4	4	4
2. Je me réveillais la nuit.	2	2	3	4	2	4	1	4
3. Différentes choses me faisaient y penser.	3	2	3	3	3	4	4	4
4. Je me sentais irritable et en colère.	3	2	3	3	3	4	2	4
5. Quand j’y repensais ou qu’on me le rappelait, j’évitais de me laisser bouleverser.	0	0	0	0	0	1	0	1
6. Sans le vouloir, j’y repensais.	4	4	4	4	3	4	4	4
7. J’avais l’impression que rien n’était vraiment arrivé ou que ce n’était pas réel.	3	4	4	4	4	4	3	4
8. Je me suis tenu loin de ce qui me faisait y penser.	0	0	0	1	0	3	3	3
9. Des images de l’évènement surgissaient dans ma tête.	1	3	3	2	1	4	4	4
10. J’étais nerveux et je sursautais facilement.	1	3	3	4	1	4	1	4
11. J’essayais de ne pas y penser.	0	0	0	0	0	0	0	1
12. J’étais conscient d’avoir encore beaucoup d’émotions à propos de l’évènement, mais je n’y ai pas fait face.	3	1	2	0	0	0	2	3
13. Mes sentiments à propos de l’évènement étaient comme figés.	1	4	4	4	2	4	1	4
14. Je me sentais et je réagissais comme si j’étais encore dans l’évènement.	1	2	3	4	2	4	4	4
15. J’avais du mal à dormir.	3	4	4	4	3	4	1	4
16. J’ai ressenti des vagues de sentiments intenses à propos de l’évènement.	2	3	3	4	2	4	4	4
17. J’ai essayé de l’effacer de ma mémoire.	0	0	0	0	0	1	0	1
18. J’avais du mal à me concentrer.	2	3	2	4	1	4	3	3
19. Ce qui me rappelait l’évènement me causait des réactions physiques telles que des sueurs, des difficultés à respirer, des nausées ou des palpitations.	1	0	1	3	0	4	1	4
20. J’ai rêvé à l’évènement.	0	0	0	1	0	3	2	2
21. J’étais aux aguets et sur mes gardes.	1	3	2	3	1	4	2	4
22. J’ai essayé de ne pas en parler.	0	0	0	0	0	0	0	0
SCORES	33	42	44	56	30	68	46	70

 

* (CITEE LE PLUS SOUVENT SOUS SON NOM ANGLAIS : Impact of Event Scale-Revised)

 

 

 

 

RESUME

CONSEQUENCES A MOYEN ET A LONG TERME

 

 

	CONSEQUENCES A MOYEN TERME (du 2e au 5e mois)	CONSEQUENCES A LONG TERME (du 6e au 12e mois)
SOMATIQUE	- Fatigue - Douleurs ostéo-articulaires (mère) - Douleurs abdomino-pelviennes (YB)	- Fatigue - Disparition des plaintes somatiques (mère et YB) - Douleurs abdomino-pelviennes chez AK
AFFECTIF	- Phase de travail de deuil : * périodes de languissement de l’être cher, accompagnées parfois de pleurs et détresse, * sentiment de vide et de perte des repères, * anhédonie, tristesse, * anxiété, * accès de colère. -	- Evocation du père et languissement, - Réduction de l’affectivité chez AK et YB, - Irritabilité et accès de colère.
PSYCHOLOGIQUE ET PSYCHIATRIQUE	- Anorexie/Boulimie - Anxiété - E.S.P.T. (Madame L.C., Madame Y.B., Madame Z.M., la mère)	- Dépression chez A.K. et Y.B.(*), puis stabilisation de l’humeur au 9e mois, - E.S.P.T. partiellement résolu chez YB, LC et mère.
FONCTIONNEMENT	- Désorganisation sociale, intrafamiliale et professionnelle	- Modification de la vision, de la vie, du monde et remise en question des valeurs fondamentales, - Désorganisation familiale

(*) Dépression : chez Mme Y.B. et Mme A.K. : la 1^ère nous a livré peu d’éléments de son ressentit dépressif. Chez Mme A.K. on note un désintéret total, dévalorisation,idées de culpabilités et d’autorepproches,idées d’inutilités,fatigue,anorexie,douleurs pelviennes.

La depression de Mme A.K. peut etre interprétée comme suit :

Il existe un facteur de vulnérabilité chez celle-ci lié probablement à une carence de soin maternel(depression de la mère) la prédisposant ainsi à la depression actuelle survenue à l’occasion de l’évènement traumatique et au travail de deuil.

A ce sujet M.F. Bacqué souligne que le deuil est une séparation qui réactive toutes les pertes antérieures, son bon déroulement dépend de la façon dont elles ont pu etre vécues,tolérées et intégrées. Le deuil est un facteur non négligeable dans la décompensation depressive morbide(20).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LA REACTION DE DEUIL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  Le deuil est défini comme la perte d’un être aimé proche et significatif.

 

                  Le deuil est une expérience quasi universelle à laquelle sont confrontés, un jour ou l’autre, la plupart des individus.

 

                  Il occupe le premier rang dans toutes les échelles des évènements de vie.

 

                  Dans le S.R.S.S. de HOLMES et RAPHE (1967), la mort du conjoint est au premier rang, le décès d’un parent proche au cinquième.

 

                  Le deuil est source de stress et de souffrance psychique, mettant à l’épreuve les défenses et les ressources personnelles d’adaptation, révélant les vulnérabilités individuelles.

 

                  Le travail de deuil correspond à une période où les symptômes dépressifs, anxieux et traumatiques sont classiquement considérés comme non pathologiques dans la mesure où ils sont transitoires et spontanément résolutifs.

 

                  Les études systématisées récentes ont permis de préciser l’histoire naturelle de deuil dans la population générale, les particularités de chaque deuil selon la personne décédée, les circonstances de la mort, la personnalité de l’endeuillé, l’entourage socio-familial (10) et, selon le contexte socio-culturel dont les études anthropologiques ont apporté de nombreuses descriptions des processus et rituels de deuil (10).

 

                  Il faut rappeler que les travaux modernes sur le deuil ont commencé avec le très célèbre article de S. FREUD : « Deuil et mélancolie » (1915-1917). Depuis lors, les très nombreuses contributions d’inspiration psycho-dynamique ont reposé sur le texte fondateur (10).

 

                  Lorsque l’on parle de réaction de deuil, il est fait référence à un processus qui assure trois fonctions :

 

         - premièrement, le deuil peut être perçu comme une fonction d’expression sociale des réactions de chagrin suite à un décès,

         - deuxièmement, le deuil peut remplir une fonction d’adaptation qui sert à gérer le stress induit par la mort,

 

- troisièmement, le deuil peut également assurer une fonction de transformation des rôles sociaux, ce qui est devenu nécessaire pour l’adaptation des endeuillés à la nouvelle réalité dans laquelle ils auront à évoluer suite au décès.

 

                  Plusieurs auteurs ont tenté de décrire et de conceptualiser les fonctions du deuil et la manière dont les personnes cheminent à travers le processus de deuil.

 

                  La perception du travail de deuil varie en fonction de la perception théorique que l’on adopte, mais elle varie également en fonction des transformations historiques qui s’opèrent à l’intérieur d’un même cadre théorique.

 

ETAPES ET TRAVAIL DE DEUIL

 

                  Le processus de deuil est un processus dynamique. Il ne s’agit pas d’un cheminement dont l’ordre et la séquence sont linéaires.

 

                  La période de résolution peut s’étendre de plusieurs mois à quelques années (11).

 

                  Il existe actuellement un relatif consensus pour la description du déroulement des processus de deuil.

 

                  On fait généralement remonter à J. BOWLBY et C.M. PARKES (1970) la première description cohérente des phases de deuil (12) :

 

         - la phase d’engourdissement qui dure de quelques heures à une semaine,

 

         - la phase de languissement et de recherche de la personne perdue pendant quelques mois, parfois des années,

 

         - la phase de désorganisation et de désespoir,

 

         - la phase de plus ou moins grande réorganisation.

 

 

 

 

 

 

 

                  Tous les auteurs distinguent trois étapes dans le déroulement d’un deuil :

 

         - les premiers moments,

 

         - l’étape centrale avec état dépressif et travail de deuil,

 

         - la fin du deuil.

 

                  SILVERMAN (1961), C.M. PARKES (1970, 1972), P. CLAYTON (1973), S. ZISOOK et All (1983), sur la base de leurs études systématiques des veufs et veuves, donnent la description suivante :

 

1 – La phase d’impact et hébétude, qualifiée de période de choc pendant laquelle la stupéfaction et la torpeur peuvent durer de quelques heures à quelques jours, parfois quelques semaines (plus d’une semaine seulement chez les femmes parentes d’une personne décédée brutalement selon LEVY (1976)).

Pendant cette phase, l’endeuillé est engourdi, agit de façon automatique.

 

2 – La phase de dépression et de repli que C.M. PARKES divise en deux temps, regret nostalgique et protestation, désorganisation.

Cette phase dure entre plusieurs semaines à un an.

La dépression avec irritabilité et agitation est au premier plan.

On décrit aussi des vagues d’émotion aiguë, d’affects intenses avec souvent malaises somatiques, retrait social et obsession par l’image et le souvenir du défunt.

 

3 – La phase de récupération, guérison, restitution.

L’acceptation du décès s’accompagne d’une guérison avec rétablissement des intérêts habituels, de l’aptitude au plaisir, avec désir de nouvelles relations.

Les endeuillés ont souvent l’impression que le monde et leur vie ont quelque peu changé après cette perte.

                  S. ZISOOK, en 1987, donne une description des étapes de deuil par :

 

1 – Choc, déni et incrédulité :

Le déni, dans cette phase, caractérise les réactions de deuil visant en outre à retarder l’échéance de la perte.

Il se caractérise par un état de torpeur ou d’engourdissement émotif.

Cette implication affective permet à l’endeuillé de se protéger contre les émotions qui sont alors envahissantes (11).

 

 

2 – Deuil aigu :

         * état émotionnel intense,

         * retrait social,

         * identification au défunt,

 

3 – Période de résolution : acceptation de la perte.

 

 

LA DUREE DU DEUIL

 

                  Il est souvent admis que le deuil est achevé en un an.

 

                  La durée d’un deuil normal reste controversée. La plupart des chercheurs estiment que la détresse de séparation et le travail de deuil avec la dépression diminuent au bout de quatre à six mois (12).

 

 

LES REACTIONS D’ANNIVERSAIRE

 

                  Les endeuillés manifestent une certaine intensification des symptômes, et une détresse réelle peut s’observer pendant quelques jours.

 

                  Si cette exacerbation symptomatique dépasse les quelques jours correspondant à l’anniversaire du décès, cela signifie que le deuil s’est compliqué avec symptômes de type anxieux, symptômes dépressifs et d’éléments psychotraumatiques (P.T.S.D.)(12).

 

                  Il semble admis que 20 % des deuils seraient des deuils compliqués.

 

                  A cette date d’anniversaire, certaines endeuillés cherchent aides auprès des proches et consultent leurs médecins pour la prescription d’un traitement.

 

DEUIL TRAUMATIQUE

 

                  Le critère diagnostique de ce type de deuil a été proposé en 1999, à l’occasion d’une conférence de consensus.

 

                  L’essentiel du deuil traumatique consiste dans l’intrication d’un psychotraumatisme avec E.S.P.T. et d’une angoisse de séparation.

 

Ces deuils sont à l’origine de complications psychosomatiques et psychiatriques, d’où leurs recherches systématiques afin que les endeuillés puissent bénéficier d’un traitement approprié (13).

 

                  Pour le diagnostic du deuil traumatique, H.G. PRIGERSON, M.K. SHEAR, S.C. JACOB et All ont convenu comme critère :

 

         - symptômes de détresse de séparation :

 

                  * pensées intrusives concernant le défunt,

                  * désir intense de sa présence,

                  * recherche de cette personne disparue,

                  * sentiment intense de solitude,

 

         - symptômes de détresse traumatique :

 

                  * perte de projet pour l’avenir et sentiment de futilité concernant le futur,

                  * sentiment d’obscurcissement, de détachement et d’émoussement des affects,

                  * impossibilité d’admettre le décès,

                  * sentiment de vide et d’absurdité,

                  * sentiment qu’une partie de soi est morte,

                  * éclatement du monde avec une perte du sentiment de sécurité, de confiance et de contrôle,

                  * irritabilité excessive ou colère pour tout ce qui concerne la mort(13).

 

 

CRITERES DE DUREE

 

                  Ces symptômes vont durer pendant au moins deux mois.

 

                  Il n’y a pas, pour l’instant, de critères de délai dans l’apparition du syndrome qui peut donc être retardé par rapport au stress initial lié au décès.

 

                  En effet, cet ensemble de critères doit faire l’objet de nouvelles validations.

Les études permettront de préciser quel est le moment optimal d’évaluation (plusieurs mois après le décès), et quel est le critère de durée de persistance des troubles (13).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

APPROCHE CULTURELLE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  Aucune société traditionnelle, aussi « archaïque » soit-elle, n'abandonne ses morts sans sépulture ni rites. Ceux-ci sont destinés à assurer au défunt un parcours posthume favorable, et à protéger la communauté de résidus psychiques indésirables.

 

                  Les modalités de rites varient souvent, moins en fonction des peuples et des époques que de l’appartenance sociale, sachant qu’une société traditionnelle est toujours hiérarchisée fonctionnellement en castes (21).

 

                  En Islam, au moment de l’agonie, le mourant est orienté vers la direction rituelle de la prière (en arabe, la qibla, direction de la Mecque).

 

                  Il doit s’efforcer de témoigner de l’unité de Dieu jusqu’à ses extrêmes possibilités. S’il est trop faible, un proche lui lève l’index de la main droite et prononce pour lui, à son oreille, à voix basse, la formule qui témoigne la foi de l’Islam (en arabe, tawhid) : « Mon Dieu, pardonne à … et place le à un rang élevé, parmi ceux qui ont été guidés. Sois son remplaçant auprès des membres de sa famille qui sont demeurés en vie. Pardonnes-nous, ainsi qu’à lui, ô Maître des Mondes, et fais de sa tombe un endroit spacieux et lumineux » (22).

 

 

1 – Coutumes et rites d’oblations

 

                  En latin, oblatio signifie offrir.

 

                  Les « procédures oblatives » concernant le défunt, ont pour objet sa préparation en vue du voyage posthume qui l’attend, et sa confrontation avec le monde des morts.

 

         - La toilette mortuaire (en arabe ghusl) : le défunt doit être en état de pureté rituelle.

Aussi procède-t-on pour lui aux mêmes ablutions que celles requises pour les prières coraniques.

L’eau de toilette peut être additionnée de lotus et de camphre.

On parfume et on oint le défunt à l’aide d’encens et d’aromates, particulièrement sur le front, les paumes des mains, les genoux et la plante des pieds (22).

En Islam, la thanatopraxie est prohibée.

On vêt le défunt d’une tunique, puis on le couvre d’une étoffe blanche.

Tout nœud serré est proscrit.

Les linceuls peuvent être multiples, mais en nombre impair (3,5,7).

 

         - La veillée funèbre : elle alterne prières, silence, paroles d’encouragement et de consolation des endeuillés.

Elle consiste à la récitation de versets coraniques.

Certaines familles font appel à des pleureuses (coutume tombée en désuétude).

Pendant la veillée, des bougies sont allumées, les miroirs et les portraits sont voilés.

 

         - Les funérailles : pour la plupart des maghrébins, le défunt est ramené et inhumé dans son pays d’origine, dans sa ville ou village natal, avec ses ancêtres.

En Islam, la hâte de l’inhumation est recommandée ; selon Hadith prothétique (parole révélée) : « Hâtez les funérailles ! S’il s’agit d’une personne pieuse, c’est un service que vous lui rendez. Si elle ne l’est pas, vous soulagez vos épaules d’un fardeau malfaisant ».

Il demande aux hommes d’y participer jusqu’à l’ensevelissement, avec « foi et résignation ».

Il convient de souligner le contraste entre le précepte traditionnel et le concept moderne qui contraint à des délais de plus en plus prolongés pour l’inhumation des défunts, notamment en raison de complications administratives.

Un certain nombre de prières sont dites lorsque le corps est placé rituellement dans la fosse.

 

         - Le repas funéraire : le soir de l’enterrement, il est de tradition qu’un repas soit offert aux proches, aux voisins, aux pauvres.

Ce repas est accompagné d’une récitation nocturne du coran. On dit que cela enlève la terre qui aurait pu entrer dans la bouche du défunt.

 

 

2 – Durée du deuil

 

                  En Islam, la durée du deuil est de quarante jours. Le nombre 40 indique un changement d’état de l’être, réduit à une quasi virtualité. A ce titre, il symbolise le passage étroit de la mort à la vraie vie.

                  Les quarante jours consécutifs au décès sont un temps de solitude et de pénitence, avant la renaissance annoncée.

 

                  Chez les musulmans, quarante jours après la mort, une prière communautaire est dite, consistant en la récitation de sourates coraniques.

 

                  On observe que la valeur numérique de la lettre nasale « m » (en arabe mîm), initial du mot « mort » (en arabe mawt) est 40. La forme graphique de cette lettre représente, d’après René GUENON, « l’être complètement replié sur lui-même » (21).

 

                  Les funérailles ont une importance fondamentale pour les proches pour pouvoir commencer le travail du deuil. Car qui dit funérailles dit certitude que le proche est mort. La certitude que la mort est bien établie est aussi et surtout la condition nécessaire à l’entrée dans le travail de deuil.

 

 

3 – Les rites funéraires

 

                  Ils sont toujours articulés autour des mêmes invariants anthropologiques, désagrégation, agrégation (Jean-Paul GUETRY).

 

                  Aujourd’hui, dans le monde moderne, les rites funéraires sont singulièrement dépouillés de leur apparat de jadis.

 

                  Dans la religion musulmane, le deuil est collectif.

 

                  Aucun musulman n’est censé mourir isolé, sans prise en charge de sa famille par la communauté, le concept fondateur étant la UMMA (communauté des croyants) (23).

 

                  Dans la communauté maghrébine, une grande solidarité culturelle, renforcée par le déracinement, est organisée autour de la famille :

         - offrandes (sucre, café),

         - repas préparé par les voisins et amis,

         aide financière et démarches prises en charge par la communauté.

                  Dans la communauté algérienne, en particulier les algériens de la région orannaise, à la fin du repas funéraire, les hommes organisent une collecte d’argent qui sera remis à la famille endeuillée.

 

                  Cette collecte aidera à supporter les frais des funéraires.

 

                  Cette pratique communautaire, par l’aide et le soutien qu’elle apporte, contribue à apaiser la douleur et consolide la communauté.

 

                  Lorsqu’une famille est gravement traumatisée par la perte d’un proche dans une catastrophe (accident de la route, etc…), le deuil collectif permet le maintien d’une ouverture suffisante à la communication et aux échanges, une attention suffisante accordée par chacun au sein de la famille à la souffrance des autres, en particulier celle des enfants qui n’est pas toujours visibles (24).

 

                  Nous retiendrons plus spécifiquement et particulièrement, deux éléments :

 

         - la capacité à parler du défunt, à le maintenir présent dans les échanges et dans les mémoires, mais à sa place, c’est à dire une place qui appartient au passé et n’envahit pas trop le présent et l’avenir (24),

 

         - la capacité à ritualiser suffisamment la perte, par un puissant soutien au travail de deuil, pour chacun et pour l’ensemble familial, ainsi que par les rituels destinés à reconnaître et à pleurer la perte.

 

                  Les funérailles constituent un véritable carrefour psychosocial du deuil (BACQUE, 1997 – b). En donnant l’autorisation de pleurer le défunt, elles valident sa mort et permettent au groupe d’autoriser le signalement des endeuillés afin qu’ils soient protégés pendant le temps de leur affaiblissement (25).

 

                  Il n’y a pas si longtemps, et encore aujourd’hui dans les traditions maghrébines, on pleure ostensiblement, on se griffe le visage, on se tape la poitrine. On pourrait penser à des « crises d’hystérie », mais ce n’est pas le cas.

 

                  L’Islam condamne et refuse ses marques ostentatoires, cela est presque un blasphème. Bien sûr, il faut pleurer le mort, mais dignement, en silence.

 

                  En Islam, la notion de destinée et de fatalité est présente. La destinée de tout un chacun est écrite. Elle indique la trajectoire de la vie dès la naissance jusqu’à la mort. Elle est ainsi tracée selon la volonté de Dieu, auquel le croyant se soumet et accepte.

 

                  Le destin, l’heure de la mort, sont écrits. On dit en arabe, c’est le MEKTOUB.

 

                  Le fait de penser que c’est la volonté divine aide à mieux accepter l’idée de la mort et à prendre conscience du caractère universel et irréversible de celle-ci (cela est vrai aussi dans d’autres religions).

 

                  Un musulman convaincu, pour lui, la mort n’est pas une fin en soi, ce n’est que la fin d’une vie terrestre. La vie dans l’au-delà, la « vie éternelle » continue auprès de Dieu et le défunt repose en paix dans un monde meilleur.

 

 

 

                  Pendant la phase mortem et post-mortem, les prières, les paroles dites par l’Imam ou Taleb (aumônier chez les chrétiens et rabbin chez les juifs) ont une importance capitale, apaisent et apportent un réconfort aux endeuillés. Elles permettant aux individus, au groupe de vivre mieux les doutes et les incertitudes que génère une catastrophe.

 

                  Les funérailles collectives permettent d’être pris en charge, d’être soutenu. Ils « obligent » les endeuillés à donner une sépulture décente.

 

                  Dans le deuil post-traumatique, la perte d’un proche dans un contexte traumatique augmente l’état de sidération qui conduit généralement au « blocage » du processus de deuil, traduit le refus de la perte. Les jours qui suivent vont se dérouler sous le signe de l’autopersuasion de la mort de l’être chéri. Elle se heurte elle-même à la tendance naturelle qui consiste à se réfugier dans le passé pour éviter de penser à la perte actuelle. Seule le rite social des funérailles va « débloquer » cette situation et permettre au sujet d’entrer dans le travail du deuil(24).

 

                  A ce sujet, pour le fils unique du défunt, Monsieur N.M. qui, au début, déniait la mort de son père, ce fut un déchirement de voir le corbillard prendre le chemin de l’aéroport. Pour lui – ainsi que pour toute la famille -, il avait « perdu » son père, « parti dans le néant ». Monsieur N.M. n’a jamais été en Algérie. Ce n’est qu’une fois qu’il a enterré son père dans sa terre natale près de ses ancêtres, qu’il a trouvé l’apaisement, ses racines et son histoire. Monsieur N.M. savait où son père reposait. Ce n’était plus abstrait. Il savait où il pouvait se recueillir.

 

                  Le fait qu’il ait visualisé le rite funéraire lui a permis de se « débloquer » et de commencer le travail de deuil.

 

                  Dans l’Islam, le défunt doit être enterré le jour même. De par leur déracinement, les maghrébins doivent entamer des démarches pour pouvoir enterrer le défunt dans son pays natal. Cela prend du temps et c’est là que la communauté maghrébine parle de la mort nostalgique, la mort de l’éxilé (en arabe, MUWT EL GHORBA).

Il est de tradition que le défunt soit veillé chez lui et que des prières soient récitées durant la nuit. Or, le défunt leur est arraché. La dépouille est maintenue à la morgue, donc au froid. Cela semble contre-nature pour les proches. Ils ressentent une violence de savoir que, pendant plusieurs jours, l’être chéri va demeurer dans un « frigo comme un vulgaire morceau de viande ».

 

 

La famille se sent dépossédée de l’être bien aimé, est frustrée de ne pouvoir accomplir ce rite. Grâce au soutien de la communauté, cette frustration est atténuée.

 

                  Par les croyances religieuses, les pratiques ritualisées et la symbiose communautaire, l’endeuillé est assisté par sa famille, ses proches, ses amis.

 

                  Cette ambiance collective et fusionnelle faite d’échange et d’empathie « équivaut » à une forme de thérapie de groupe.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CONCLUSION

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                  L’étude du cas de cette famille (par la perte de l’être cher) permet un certain nombre de réflexions sur la survenue ultérieure d’un état de stress post-traumatique.

 

                  Tout d’abord, on peut constater chez cette famille une constellation symptomatique qui nous montre qu’elle a présenté un état de stress aigu, dépassé pour certains. Trois membres de cette famille ont présenté un E.S.P.T. ce qui correspond à un taux de 37.5%.

 

                  Il apparaît que la réaction de stress dépassée est plus souvent révélatrice de séquelles chroniques.

 

                  Il est évident que la sévèrité d’un événement est difficile à mesurer, à quantifier ou à modéliser.

 

                  Certains aspects symptomatiques de la clinique immédiate prédisent des séquelles chroniques.

 

                  Ainsi, plus les symptômes aigus sont importants et vécus intensément, plus ils prédisent à long terme au développement d’un état de stress post-traumatique.

 

                  A travers cette approche d’études empiriques basées sur des paramètres (scores symptômes et scores intensité), nous avons essayé de montrer la relation de cause à effet des symptômes aigus et du développement d’un état de stress post-traumatique ultérieur, et d’apporter ainsi une clarification modeste à cette ambiguïté qui ne cesse de susciter des controverses.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(1)     BRESLAN et Al : cité par Elisabeth WEBER et Nathalie PRIETO. Nervure, Numéro 8, tome XIII, Novembre 2000, page 10.

 

(2)           REY A. (sous la direction). Dictionnaire historique de la langue française. Paris, dictionnaire « Le Robert », 1998, cité par J.M. THURIN, stress pathologie et immunologie, page 15, Flammarion.

 

(3)           LOUIS CROCQ. Neuropsy, N° spécial mars 2003, pages 6, 8, 9.

 

(4)           DSM IV. Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux, 1994, pages 209 à 213.

 

(5)           RICHARD A. BRYANT and ALLISON G. HARVEY. Clinical psychology review, volume 17, n° 7, pages 757, 773, 1997.

 

(6)           MICHEL DE CLERCQ et FRANCOIS LEBIGOT. Traumatismes psychiques, édition MASSON, pages 357-360.

 

(7)           F. LEBIGOT. La névrçse traumatique, la mort réelle et la famille originelle. Annales médico-psychologiques, 1997, page 155.

 

(8)           M. DECLERCQ, F. LEBIGOT, S.A. FREEDMANN, D. BRANDES, T. PERI, SHALEV et Al :cité par Nathalie Prieto, Neuro-psy 2003, page 35.

 

(9)           CHRISTOPHE ANDRE. Abstract neuro-psy, 1995, n° 136, pages 1 à 3.

 

(10)        MARC LOUIS BOURGEOIS. Confrontations psychiatriques ; souffrance, n° 42, page 137

 

(11)        M. SEGUIN. La formation sur le deuil après suicide, Nancy, octobre 2002.

 

(12)        MARC LOUIS BOURGEOIS. Confrontations psychiatriques ; souffrance, n° 42, page 147-153.

 

(13)        MARC LOUIS BOURGEOIS. Neuro-psy, numéro spécial 2003, pages 79-82

 

 

(14)        L. CROCQ, C. DOUTHEAU, M. SAILHAN, M. DE CLERQ, F. LEBIGOT : cité par T. BIGOT, Neuropsy, numéro spécial 2003, pages 27, 72.

 

(15)        A.C. MAC FARLAN, R. YEHUDA : cité par P. BIRMES, L. SCHMITT, neuro-psy 2003,numéro spécial,pages 27, 28 et 30.

 

(16)        J.D. GUEFLI, P. BOYEN, S. CONSOLI et R.O. MARTIN, Psychiatrie, page 323.

 

(17)        B. BENSMAIL, H. BENTORKI, M. TOUARI. La dépression en Algérie, page 143.

 

(18)        M. HANUS. Les deuils dans la vie, deuils et séparation chez l’adulte et chez l’enfant, 2^e édition, page 103.

 

(19)        MICHEL DE CLERCQ et FRANCOIS LEBIGOT. Traumatismes psychiques, édition MASSON, pages 357-360.

 

(20)        MARIE FREDERIQUE BACQUE. Le deuil à vivre, page 87.

 

(21)        GERARD D. CHAUVIN. Deuil et rite. Mort, volume 1, pages 58, 71, 79.

 

(22)        CHARLES ANDRE GILLES. Prière sur le défunt, pages 33-63.

 

(23)        MALEK CHEBEL. Deuil et violence terroriste. Etude sur la mort, mort et deuil collectif. Esprit du temps, n° 213, 2003, page 47.

 

(24)        PATRICK CLERVOY, M. DELAGE, B. LE FUR, F. SIMON et A. LEDOUX. Deuil et guerre.Etude sur la mort.Mort et deuil collectif.Esprit du temps,page 35.

 

(25)        MARIE-FREDERIQUE BACQUE. Deuil post-traumatique et catastrophe naturelle. Etude sur la mort et deuil collectif, pages 118-128.